Resumo executivo

• Sinistralidade média do setor no 4T2025: 80,4%, queda de 2,4 pontos percentuais em relação ao pico de 2023 (85,7%).
• Receita total do setor: R$ 391,6 bilhões em 2025, com resultado líquido positivo de R$ 14,9 bilhões no 4T2025.
• Zona de risco: acima de 85% de sinistralidade indica desequilíbrio que tende a gerar reajustes acima da média.
• Autogestões lideram eficiência: APS (Petrobras) e FAPES (BNDES) registraram sinistralidade abaixo de 15% no 4T2025.
• Dado-chave para negociação: operadoras com sinistralidade acima da média do mercado têm menor margem para conceder descontos.

Neste artigo

1. O que é sinistralidade e como ela afeta seu plano
2. Panorama do setor no 4T2025
3. Ranking de operadoras por sinistralidade
4. Como interpretar a sinistralidade da sua operadora
5. Quem está na zona de risco
6. O que fazer se sua operadora está acima de 85%
7. Cenário financeiro: o impacto real para sua empresa
8. Como usar esse dado na negociação
9. Próximos passos

O que é sinistralidade e como ela afeta seu plano

Sinistralidade é o percentual da receita de uma operadora que foi consumido pelo pagamento de sinistros: consultas, exames, internações e procedimentos dos beneficiários. A fórmula é simples:

Sinistralidade = (Valor de Sinistros / Contraprestações) x 100

Quando esse índice ultrapassa 85%, a operadora entra em zona de desequilíbrio financeiro. O resultado prático para o contratante corporativo é direto: reajustes acima da média do mercado na próxima renovação.

Para o gestor de RH, monitorar a sinistralidade da operadora contratada é tão importante quanto monitorar a sinistralidade do próprio contrato. Uma operadora com sinistralidade elevada no mercado geral tende a ter menos margem para negociar, menos investimento em prevenção e maior risco de descontinuidade operacional.

É importante distinguir dois tipos de sinistralidade. A sinistralidade do contrato mede o quanto a sua empresa específica utilizou o plano. A sinistralidade da operadora mede a saúde financeira geral da empresa. Ambas importam, mas por razões diferentes.

Panorama do setor no 4T2025

Os dados públicos da ANS processados pelo Observatório Axenya mostram uma recuperação consistente do setor após o pico de sinistralidade de 2022-2023:

• 4T2025: sinistralidade média de 80,4%, melhor resultado desde 2021
• 4T2024: 82,8%, ainda acima do equilíbrio técnico
• 4T2023: 85,7%, pico recente, com resultado líquido negativo no setor
• 4T2022: 86,7%, pior resultado da série histórica recente

A receita total do setor em 2025 atingiu R$ 391,6 bilhões, com resultado líquido de R$ 14,9 bilhões no 4T2025. Esse resultado positivo reflete tanto os reajustes aplicados nos últimos dois anos quanto a redução da demanda reprimida pós-pandemia.

O mercado opera com 1.019 operadoras ativas no 4T2025, cobrindo mais de 50 milhões de beneficiários. A concentração é alta: as 10 maiores operadoras respondem por mais de 60% da receita total do setor.

Ranking de operadoras por sinistralidade no 4T2025

Os dados abaixo são extraídos do sistema DIOPS da ANS, processados pelo Observatório Axenya. O ranking considera operadoras com contraprestações acima de R$ 10 milhões no trimestre.

Operadoras com menor sinistralidade (mais eficientes)

Nota: sinistralidade negativa ou zero pode indicar diferença de competência contábil entre trimestres, não necessariamente ausência de sinistros.

Operadoras com maior sinistralidade (zona de atenção)

É importante contextualizar: para operadoras odontológicas, a sinistralidade tende a ser estruturalmente mais baixa do que para operadoras médico-hospitalares. O benchmark de risco para odontologia é diferente do benchmark para medicina de grupo.

Como interpretar a sinistralidade da sua operadora

Não existe um número único que define se uma operadora está bem ou mal. O contexto importa. Mas há três faixas que servem como referência prática para o gestor de RH:

Faixa 1: Abaixo de 70%: eficiência elevada

Operadoras nessa faixa têm margem financeira confortável. Isso significa que elas podem investir mais em prevenção, ampliar rede credenciada e ter mais flexibilidade para negociar reajustes.

Na prática, você tem mais poder de barganha. A operadora tem gordura para absorver parte do custo sem repassar integralmente ao contrato.

Atenção: sinistralidade muito baixa (abaixo de 50%) pode indicar restrição de acesso. A operadora pode estar negando procedimentos ou dificultando autorizações para manter o índice baixo. Cruze com o IDSS e o volume de reclamações (NIP) para confirmar.

Faixa 2: Entre 70% e 85%: equilíbrio técnico

Essa é a faixa de operação saudável para a maioria das operadoras médico-hospitalares. A média do setor no 4T2025 foi de 80,4%, dentro dessa faixa.

Operadoras nessa faixa têm resultado positivo, mas com margem menor. Reajustes tendem a acompanhar o VCMH (Variação de Custo Médico-Hospitalar) oficial, sem grandes surpresas.

Para o gestor de RH, essa é a zona de conforto. Não há urgência de ação, mas o monitoramento trimestral continua sendo recomendado.

Faixa 3: Acima de 85%: zona de desequilíbrio

Operadoras nessa faixa estão consumindo mais do que arrecadam em sinistros. O resultado operacional tende a ser negativo, e a pressão por reajuste é alta.

Em 2023, quando a média do setor chegou a 85,7%, o mercado registrou uma onda de reajustes em 2024 que superou 13% em média para contratos pequenos. Esse é o mecanismo de transmissão: sinistralidade alta hoje vira reajuste alto amanhã.

Se a sua operadora está nessa faixa por dois ou mais trimestres consecutivos, é hora de agir. Veja o que fazer na seção abaixo.

Entendendo a zona de risco por modalidade

A sinistralidade de equilíbrio varia por tipo de operadora. Usar o mesmo limiar para todas as modalidades leva a conclusões equivocadas:

• Medicina de Grupo e Cooperativas Médicas: zona de risco acima de 85%. Equilíbrio técnico entre 75% e 82%.
• Seguradoras Especializadas: zona de risco acima de 88%. Estrutura de custos diferente permite margem maior.
• Autogestões: zona de risco acima de 90%. Sem fins lucrativos, podem operar com sinistralidade mais alta.
• Odontologia de Grupo: zona de risco acima de 70%. Custo médio por procedimento é menor, mas frequência é alta.

No 4T2025, a sinistralidade média do setor médico-hospitalar ficou em 80,4%, dentro do intervalo de equilíbrio, mas com variação significativa entre operadoras.

O que fazer se sua operadora está acima de 85%

Descobrir que a operadora do seu plano corporativo está em zona de desequilíbrio não significa que você deve trocar imediatamente. Mas exige ação estruturada. Veja cinco passos práticos:

1. Confirme a tendência, não apenas o número pontual

Um trimestre acima de 85% pode ser sazonalidade. Três trimestres consecutivos acima de 85% é um padrão preocupante. Acesse o Observatório Axenya e verifique a série histórica da operadora antes de tomar qualquer decisão.

2. Solicite o relatório de sinistralidade do seu contrato

A sinistralidade da operadora no mercado geral é diferente da sinistralidade do seu contrato específico. Peça à operadora o relatório de utilização do seu grupo. Se a sinistralidade do seu contrato for menor que a média da operadora, você tem argumento para questionar reajustes acima do VCMH.

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3. Inclua cláusulas de performance na renovação

Na próxima renovação, negocie cláusulas que vinculem o reajuste à sinistralidade real do seu contrato. Operadoras com sinistralidade alta no mercado geral, mas com o seu grupo bem gerido, não deveriam repassar o custo do mercado para o seu contrato.

4. Avalie o custo de migração

Trocar de operadora tem custos: carência para novos beneficiários, adaptação da rede, comunicação interna. Esses custos precisam ser comparados com o custo projetado de permanecer em uma operadora com sinistralidade crescente. Use o módulo RPC do Observatório Axenya para comparar histórico de reajuste entre operadoras.

5. Implemente programas de saúde preventiva

A sinistralidade do seu contrato é influenciada pelo comportamento de saúde dos seus colaboradores. Programas de saúde preventiva, gestão de doenças crônicas e incentivo ao uso de atenção primária reduzem sinistros evitáveis. Isso melhora a sinistralidade do seu grupo e fortalece sua posição na negociação de reajuste.

Cenário financeiro: o impacto real para sua empresa

Para tornar o dado concreto, veja o que acontece com uma empresa de 1.000 vidas contratando uma operadora com sinistralidade de 92% versus uma operadora com sinistralidade de 78%:

Operadora A: sinistralidade de 92% (zona de desequilíbrio)

Mensalidade média por vida: R$ 800. Custo mensal total: R$ 800.000. A operadora está consumindo 92% da receita em sinistros, com margem de apenas 8% para cobrir despesas administrativas e resultado. Ela está operando no limite.

Reajuste projetado para o próximo ano: entre 15% e 20%, acima do VCMH oficial. Custo mensal após reajuste de 18%: R$ 944.000. Custo adicional anual: R$ 1,73 milhão.

Operadora B: sinistralidade de 78% (equilíbrio técnico)

Mensalidade média por vida: R$ 850 (ligeiramente mais cara). Custo mensal total: R$ 850.000. A operadora tem margem de 22% para cobrir despesas e resultado. Ela tem espaço para negociar.

Reajuste projetado para o próximo ano: entre 8% e 10%, próximo ao VCMH oficial. Custo mensal após reajuste de 9%: R$ 926.500. Custo adicional anual: R$ 918.000.

Conclusão do cenário

A operadora aparentemente mais barata (R$ 800/vida) gerou um custo adicional de R$ 810.000 no segundo ano em comparação com a operadora mais cara (R$ 850/vida). A diferença de R$ 50/vida na mensalidade inicial foi amplamente superada pelo diferencial de reajuste.

Esse é o custo oculto da decisão por preço sem considerar a sinistralidade da operadora.

Como usar o ranking de sinistralidade na negociação

O ranking de sinistralidade é uma ferramenta de negociação, não apenas um indicador de monitoramento. Veja como aplicar na prática:

1. Compare a sinistralidade da sua operadora com a média do mercado

Se a operadora contratada tem sinistralidade abaixo da média do setor (80,4% no 4T2025), você tem argumento técnico para questionar reajustes acima do VCMH oficial. A operadora está lucrando mais do que a média, e parte desse ganho pode ser negociado.

2. Avalie a tendência, não apenas o número pontual

Uma operadora com sinistralidade de 82% em queda (era 87% no ano anterior) é diferente de uma com 82% em alta (era 76% no ano anterior). A tendência indica se o desequilíbrio está sendo corrigido ou se está se agravando.

3. Cruze sinistralidade com resultado operacional

Operadoras com sinistralidade alta e resultado operacional negativo estão em situação crítica. Esse cruzamento está disponível no Observatório Axenya, que processa dados públicos da ANS em tempo real.

4. Use o dado para avaliar risco de descontinuidade

Operadoras com sinistralidade cronicamente acima de 90% e resultado negativo por mais de dois trimestres consecutivos podem estar sujeitas a intervenção regulatória da ANS. Esse risco deve ser considerado na decisão de renovação ou migração.

Próximos passos para o gestor de RH

Perguntas frequentes sobre sinistralidade

A sinistralidade da operadora afeta diretamente o reajuste do meu contrato?

Não diretamente. O reajuste do seu contrato é calculado com base na sinistralidade do seu grupo específico, não na sinistralidade geral da operadora. Mas há uma relação indireta: operadoras com sinistralidade alta no mercado geral tendem a aplicar reajustes mais agressivos em todos os contratos para recuperar o equilíbrio financeiro.

Além disso, operadoras com sinistralidade alta têm menos margem para negociar. Se o seu grupo tem sinistralidade baixa, você tem argumento para questionar reajustes acima do VCMH. Mas se a operadora está em desequilíbrio geral, ela tem menos flexibilidade para conceder descontos.

Qual é a diferença entre sinistralidade e VCMH?

São conceitos relacionados, mas diferentes. A sinistralidade é um indicador financeiro da operadora: quanto ela pagou em sinistros em relação ao que arrecadou. O VCMH (Variação de Custo Médico-Hospitalar) é um índice de inflação médica, calculado pela ANS, que mede o aumento dos custos assistenciais no mercado.

O VCMH é usado como referência para reajustes de planos individuais e como parâmetro de mercado para planos coletivos. Em 2024, o VCMH foi de 15,5%. Contratos coletivos podem ter reajustes acima ou abaixo desse índice, dependendo da sinistralidade do grupo e da negociação com a operadora.

Como saber a sinistralidade do meu contrato específico?

Você tem direito a solicitar o relatório de utilização do seu contrato à operadora. Esse relatório mostra a sinistralidade do seu grupo, os principais diagnósticos e os procedimentos mais utilizados. Operadoras são obrigadas a fornecer esse dado para contratos com mais de 30 beneficiários.

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Com esse relatório em mãos, você pode comparar a sinistralidade do seu grupo com a média da operadora e com a média do mercado. Se o seu grupo tem sinistralidade abaixo da média, você tem argumento técnico para negociar reajustes menores.

Sinistralidade baixa é sempre bom sinal?

Não necessariamente. Sinistralidade muito baixa pode indicar que os beneficiários estão tendo dificuldade de acessar o plano. Operadoras que negam procedimentos, dificultam autorizações ou têm rede credenciada insuficiente podem apresentar sinistralidade artificialmente baixa.

Por isso, é importante cruzar a sinistralidade com o IDSS (especialmente o IDGA, que mede acesso) e com o volume de reclamações (NIP). Uma operadora com sinistralidade de 60% e IDGA de 0,40 é mais preocupante do que uma com sinistralidade de 80% e IDGA de 0,70.

Glossário: termos essenciais para o gestor de RH

• Sinistralidade: percentual da receita de uma operadora consumido pelo pagamento de sinistros (consultas, exames, internações, procedimentos).
• Contraprestação: valor pago pelo beneficiário ou pela empresa contratante à operadora. É a "receita" da operadora.
• DIOPS (Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Assistência à Saúde): sistema da ANS onde as operadoras reportam dados financeiros trimestralmente. É a fonte dos dados de sinistralidade.
• VCMH (Variação de Custo Médico-Hospitalar): índice de inflação médica calculado pela ANS. Usado como referência para reajustes.
• Resultado operacional: diferença entre a receita operacional e as despesas operacionais da operadora. Resultado positivo indica equilíbrio financeiro.
• Demanda reprimida: aumento de utilização do plano após um período de restrição (como a pandemia). Gera pico de sinistralidade temporário.

Com o ranking em mãos, o próximo passo é aprofundar a análise da sua operadora específica. O Observatório Axenya permite filtrar por operadora, período e modalidade, com dados atualizados diretamente da ANS.

Além da sinistralidade, recomendamos avaliar em conjunto:

• IDSS (Índice de Desempenho da Saúde Suplementar): qualidade assistencial
• NIP (Notificações de Intermediação Preliminar): volume de reclamações
• Classificação Prudencial: saúde financeira regulatória

A combinação desses quatro indicadores forma o Raio-X completo de uma operadora. É exatamente o que o Observatório Axenya entrega de forma integrada e gratuita.