Reajuste vs sinistralidade: a correlação que explica o preço do plano
Resumo executivo
- A sinistralidade do mercado de saúde suplementar caiu de 85,7% no 4T2023 para 80,4% no 4T2025, segundo dados do Anuário da ANS processados pelo Observatório Axenya.
- Apesar da melhora, os reajustes ponderados continuam acima de 7,5% ao ano em 2025 e 2026, reflexo da defasagem temporal entre sinistralidade e precificação.
- O mercado registrou receita total de R$ 391,6 bilhões em 2025 (4T acumulado), com resultado líquido de R$ 14,9 bilhões, a melhor margem desde 2021.
- A correlação entre sinistralidade e reajuste existe, mas com defasagem de 6 a 18 meses. Empresas que entendem esse mecanismo negociam melhor.
Neste artigo
- Como a sinistralidade determina o reajuste
- Evolução da sinistralidade 2021-2025
- Evolução dos reajustes 2024-2026
- A defasagem temporal: por que o reajuste não cai imediatamente
- Por que a sinistralidade caiu de 86% para 80%
- Cenário prático: sua sinistralidade está em 82%
- Roteiro de negociação com dados de sinistralidade
- O que esperar para 2026
Como a sinistralidade determina o reajuste
A sinistralidade é a razão entre o valor pago em assistência e o prêmio arrecadado pela operadora. Uma sinistralidade de 80% significa que, de cada R$ 100 cobrados, R$ 80 foram para pagar consultas, exames, internações e procedimentos. O tema aparece em detalhe no sinistralidade em planos de saúde empresariais.
O equilíbrio técnico do setor exige sinistralidade abaixo de 85% para que a operadora cubra despesas administrativas e mantenha margem positiva. Quando a sinistralidade ultrapassa esse patamar, a operadora opera no prejuízo e precisa recompor a margem no ciclo seguinte, o que se traduz em reajuste mais alto.
A lógica é simples: o reajuste de hoje reflete a sinistralidade de ontem. Mas a defasagem entre os dois não é imediata, o que cria situações em que a sinistralidade melhora mas o reajuste ainda não caiu, ou vice-versa.
Para o gestor de RH, entender esse mecanismo é a diferença entre aceitar passivamente o reajuste proposto e chegar à negociação com argumentos técnicos reais.
Evolução da sinistralidade 2021-2025
Os dados do Anuário da ANS, processados pelo Observatório Axenya, mostram a evolução trimestral da sinistralidade do mercado de saúde suplementar:
| Período | Sinistralidade | Resultado líquido |
|---|---|---|
| 4T2021 | 84,2% | R$ 2,5 bi |
| 4T2022 | 86,7% | -R$ 1,3 bi |
| 4T2023 | 85,7% | -R$ 0,4 bi |
| 1T2024 | 81,4% | R$ 1,5 bi |
| 2T2024 | 83,4% | R$ 2,8 bi |
| 3T2024 | 83,8% | R$ 4,6 bi |
| 4T2024 | 82,8% | R$ 7,6 bi |
| 1T2025 | 77,4% | R$ 3,6 bi |
| 2T2025 | 79,9% | R$ 6,9 bi |
| 3T2025 | 80,8% | R$ 9,3 bi |
| 4T2025 | 80,4% | R$ 14,9 bi |
Fonte: Anuário da ANS, processado pelo Observatório Axenya. Dados acumulados de cada trimestre.
A trajetória é clara: o mercado saiu de dois anos consecutivos de prejuízo (2022 e 2023) para a melhor margem da série histórica recente em 2025. A sinistralidade caiu 6,3 pontos percentuais em dois anos, de 86,7% para 80,4%.
Esse movimento foi impulsionado por três fatores: reajustes acima do VCMH em 2023 e 2024 (que aumentaram o denominador da equação), melhora na gestão de carteiras pelas operadoras e normalização da demanda reprimida pós-pandemia.
Evolução dos reajustes 2024-2026
Os dados do Registro de Planos Coletivos (RPC) da ANS mostram os reajustes ponderados por vidas nos contratos coletivos empresariais:
| Período | Reajuste ponderado | Reajuste médio | Contratos |
|---|---|---|---|
| Jan/2025 | 10,44% | 13,49% | 248.991 |
| Mar/2025 | 9,44% | 14,00% | 302.838 |
| Jun/2025 | 7,97% | 10,15% | 362.197 |
| Set/2025 | 8,50% | 10,88% | 313.686 |
| Dez/2025 | 7,56% | 10,57% | 288.992 |
| Jan/2026 | 7,86% | 10,89% | 234.626 |
| Fev/2026 | 10,82% | 12,02% | 233.203 |
Fonte: RPC/ANS, processado pelo Observatório Axenya. Reajuste ponderado por vidas; reajuste médio por contrato.
Dois padrões se destacam. Primeiro, o reajuste ponderado (que reflete o impacto real sobre as vidas) é consistentemente menor do que o reajuste médio por contrato. Isso indica que contratos maiores (com mais vidas) conseguem negociar reajustes menores. Segundo, há sazonalidade: os meses de janeiro a abril concentram os reajustes mais altos do ano, reflexo das renovações anuais.
A defasagem temporal: por que o reajuste não cai imediatamente
A correlação entre sinistralidade e reajuste existe, mas não é imediata. O mecanismo funciona assim:
- A operadora calcula a sinistralidade da carteira no ano-base (geralmente os 12 meses anteriores ao reajuste).
- Com base nessa sinistralidade e na projeção de custos futuros (VCMH esperado), ela define o reajuste técnico necessário.
- O reajuste é aplicado no contrato com defasagem de 6 a 12 meses em relação ao período de referência.
Isso explica por que os reajustes de 2025 ainda estão acima de 8%, mesmo com a sinistralidade caindo. O reajuste de 2025 foi calculado com base na sinistralidade de 2023-2024, que ainda estava em patamares elevados (82% a 86%). A melhora de 2025 só se refletirá nos reajustes de 2026 e 2027.
Para o gestor de RH, isso significa que o momento de negociar agressivamente é agora: a sinistralidade do mercado está em queda, mas os reajustes ainda não acompanharam. Empresas com carteiras bem gerenciadas têm argumento técnico para exigir reajuste abaixo do mercado.
Veja a correlação na prática: quando a sinistralidade subiu de 84,2% (4T2021) para 86,7% (4T2022), os reajustes de 2023 e 2024 dispararam para 13% a 14% ao ano. Agora que a sinistralidade caiu para 80,4% (4T2025), os reajustes de 2026 e 2027 devem recuar gradualmente para a faixa de 7% a 9%.
Por que a sinistralidade caiu de 86% para 80%
A queda de 6,3 pontos percentuais na sinistralidade entre 2022 e 2025 não foi acidental. Três hipóteses explicam o movimento:
Hipótese 1: reajustes acima da inflação médica
Em 2023 e 2024, as operadoras aplicaram reajustes de 13% a 14% ao ano, bem acima do VCMH de 6,83% em 2024. Isso aumentou o denominador da equação (prêmio arrecadado) sem aumento proporcional do numerador (sinistros). O resultado foi queda mecânica da sinistralidade, mesmo sem melhora real na saúde da carteira.
Hipótese 2: normalização pós-pandemia
A pandemia gerou demanda reprimida que se concentrou em 2021 e 2022. Cirurgias adiadas, exames postergados e consultas acumuladas foram realizados nesse período, elevando a sinistralidade. Com a normalização, o volume de procedimentos voltou ao patamar histórico, reduzindo a pressão sobre os custos.
Hipótese 3: melhora na gestão de carteiras
Operadoras que passaram por dois anos de prejuízo (2022 e 2023) investiram em gestão de carteiras: auditoria de fatura, controle de internações evitáveis e programas de gestão de crônicos. Esses programas levam 12 a 24 meses para gerar resultado, o que explica a melhora visível em 2024 e 2025.
As três hipóteses provavelmente atuaram juntas. O risco é que, se os reajustes voltarem a patamares mais baixos sem que a gestão de carteiras se consolide, a sinistralidade pode voltar a subir em 2026 e 2027.
Cenário prático: sua sinistralidade está em 82%
Imagine que você é gestor de RH de uma empresa com 300 vidas e a operadora informa que a sinistralidade da sua carteira está em 82%. O que isso significa para o próximo reajuste?
Contexto de mercado: a sinistralidade média do mercado em 2024 foi de 82,8% (4T). Sua carteira está levemente abaixo da média. Isso é um ponto positivo, mas não suficiente para negociar reajuste muito abaixo do mercado.
O que a operadora vai propor: com sinistralidade de 82% e VCMH de 6,83% em 2024, o reajuste técnico esperado é de 8% a 10%. A operadora vai propor algo nessa faixa, possivelmente com margem de segurança de 1 a 2 pontos.
Como negociar: se sua sinistralidade está em queda (era 85% no ano anterior e caiu para 82%), você tem argumento forte. Mostre a tendência, não o ponto. Uma sinistralidade de 82% em queda vale mais do que 78% em alta na mesa de negociação.
Meta realista: com sinistralidade de 82% e tendência de queda, é possível negociar reajuste de 7% a 8%, contra os 10% a 11% que a operadora proporia para contratos sem dados. A diferença de 2 a 3 pontos percentuais em uma folha de benefícios de R$ 500 mil ao ano representa R$ 10 mil a R$ 15 mil de economia.
Consulte os dados de reajuste por porte e sinistralidade do mercado no Observatório Axenya para calibrar sua posição de negociação com dados públicos da ANS.
Roteiro de negociação com dados de sinistralidade
A negociação de reajuste com dados de sinistralidade segue uma lógica técnica que qualquer gestor de RH pode dominar:
Passo 1: conheça a sinistralidade da sua carteira
Solicite à operadora o relatório de sinistralidade dos últimos 24 meses, com abertura mensal e por categoria (internação, exames, PS, consultas). Se a operadora não fornecer, isso já é um sinal de alerta.
Passo 2: compare com o mercado
A sinistralidade média do mercado em 2024 foi de 82,8% (4T). Se a sua carteira está abaixo disso, você tem argumento para negociar reajuste abaixo do VCMH. Se está acima, apresente as ações de gestão que reduzirão o custo no próximo período.
Passo 3: use a tendência, não o ponto
Uma sinistralidade de 78% em queda é mais favorável do que 75% em alta. A operadora precifica o risco futuro, não o passado. Mostre que sua carteira está melhorando e que as ações de gestão são sustentáveis.
Passo 4: questione o reajuste técnico
Peça à operadora o memorial de cálculo do reajuste. Ele deve mostrar a sinistralidade de referência, o VCMH projetado e os ajustes por variação de carteira. Se o reajuste proposto não tem memorial, a negociação está sendo feita sem base técnica.
Passo 5: use o contexto de mercado como âncora
Mostre à operadora que você conhece os dados públicos da ANS. Reajuste ponderado de mercado em dezembro de 2025 foi de 7,56%. Se a proposta da sua operadora está em 12%, peça justificativa técnica para a diferença de 4,4 pontos percentuais.
Para acompanhar a evolução de reajustes e sinistralidade do mercado com dados públicos da ANS, acesse o Observatório Axenya.
O que esperar para 2026
Com a sinistralidade do mercado em queda e as operadoras recuperando margem, a tendência para 2026 é de reajustes moderadamente menores do que os praticados em 2024-2025. Os dados de janeiro e fevereiro de 2026 mostram reajuste ponderado de 7,86% e 10,82%, respectivamente, com alta volatilidade entre meses.
O reajuste médio por contrato ainda está acima de 10%, o que indica que contratos menores (PME) continuam pagando mais. Empresas com menos de 30 vidas enfrentam reajustes médios de 11% a 12%, enquanto contratos acima de 5.000 vidas conseguem reajustes de 6% a 7%.
A trajetória de queda da sinistralidade, se mantida, deve se traduzir em reajustes abaixo de 8% para contratos bem gerenciados a partir do segundo semestre de 2026. Mas isso depende de dois fatores: que a inflação médica (VCMH) não acelere e que as operadoras não repassem a melhora de margem para acionistas em vez de reduzir preços.
Acompanhe a evolução mensal de reajustes e sinistralidade no Observatório Axenya, com dados atualizados da ANS e comparativo por porte de empresa. Veja também o artigo sobre como funciona o reajuste de plano de saúde empresarial para entender o contexto completo.
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