Internação responde por 48% do custo do plano: como reduzir sem cortar cobertura

Resumo executivo

• A internação hospitalar responde por 48% do custo total de um plano de saúde empresarial, segundo dados do IESS de 2023. É o maior componente isolado, muito à frente de consultas, exames e terapias.
• O custo unitário de uma internação varia de R$ 5.000 a mais de R$ 500.000, dependendo do tipo (clínica, cirúrgica ou de urgência), da acomodação (enfermaria, apartamento ou UTI), dos materiais utilizados (OPME) e do canal de acesso (rede credenciada ou reembolso).
• Reduzir o custo de internação não significa cortar cobertura. Significa atuar sobre as internações evitáveis, as cirurgias desnecessárias e o sobrepreço do reembolso, sem tocar na cobertura de urgências e emergências.
• Três alavancas têm evidência de impacto: segunda opinião médica para cirurgias eletivas (reduz 15% a 20% das indicações desnecessárias), navegação de cuidado para crônicos (evita descompensações que levam à internação) e direcionamento para rede credenciada em procedimentos eletivos (elimina o sobrepreço do reembolso).
• Em uma empresa de 1.000 vidas com custo anual de internação de R$ 4,3 milhões, a combinação dessas três alavancas pode gerar uma redução de 10% a 15%, ou seja, R$ 430.000 a R$ 645.000 por ano.

O peso da internação na sinistralidade

Quando gestores de RH e CFOs analisam a sinistralidade do plano de saúde, o foco costuma recair sobre consultas e exames, os componentes de maior frequência e mais visíveis no dia a dia. Para o panorama completo, veja absenteísmo e presenteísmo.

Mas os dados do IESS de 2023 mostram uma realidade diferente: a internação hospitalar responde por 48% do custo total assistencial, quase metade de tudo que é gasto com o plano.

Esse peso desproporcional tem uma explicação simples: a internação combina frequência baixa com custo unitário altíssimo. Uma carteira de 500 vidas pode ter 2.000 consultas por mês, cada uma custando R$ 150 a R$ 300.

Mas pode ter apenas 8 a 12 internações por mês, cada uma custando de R$ 8.000 a R$ 200.000. O volume é pequeno, mas o impacto financeiro é dominante.

O VCMH de 2023, calculado pelo IESS, registrou 11,66% de variação nos custos médico-hospitalares. Dentro desse índice, a internação contribuiu com 4,67 pontos percentuais, o maior componente individual. Isso significa que, mesmo em um ano de inflação médica relativamente controlada, a internação foi responsável por 40% da variação total de custos do setor.

Para entender como a internação se encaixa na decomposição completa da sinistralidade, veja o artigo Por que sua sinistralidade de 78% pode esconder 5 problemas diferentes.

Os quatro drivers de custo de internação

O impacto financeiro vai além do que aparece na fatura do plano de saúde. Quando somamos custos diretos (sinistro, reajuste, coparticipação) e indiretos (absenteísmo, presenteísmo, turnover, treinamento de substitutos), o valor real pode ser duas a três vezes maior do que o registrado contabilmente.

Segundo estimativas do setor, o custo indireto de um colaborador afastado por 30 dias equivale a aproximadamente 2,5 vezes o seu salário mensal — considerando cobertura temporária, perda de produtividade da equipe e impacto em projetos.

Empresas que conseguem quantificar esse custo total têm argumentos muito mais fortes para justificar investimentos em prevenção e gestão ativa de saúde.

1. Tipo: cirúrgica eletiva, clínica ou urgência

O tipo de internação define tanto o custo esperado quanto o grau de previsibilidade e controle. A internação cirúrgica eletiva é a mais planejável: o procedimento é agendado com antecedência, há tempo para segunda opinião, para escolha do prestador e para verificação da indicação clínica.

A internação clínica, por descompensação de doença crônica, é parcialmente previsível: pacientes com diabetes, hipertensão ou insuficiência cardíaca mal controlados têm risco elevado de internação que pode ser reduzido com acompanhamento adequado. A internação de urgência é a menos controlável: acidentes, infarto, AVC. Não há como evitá-la, mas há como reduzir o custo por meio do canal de acesso.

2. Acomodação: UTI, enfermaria ou apartamento

A acomodação é o driver de custo mais impactante dentro de uma internação.

O custo diário de uma UTI é de 3 a 10 vezes maior do que o de uma enfermaria, dependendo do hospital e da complexidade do caso. Uma internação em UTI de 15 dias pode custar entre R$ 150.000 e R$ 500.000, enquanto a mesma internação em enfermaria custaria R$ 30.000 a R$ 80.000.

A diferença não é apenas a diária: a UTI implica monitoramento contínuo, equipe médica dedicada, medicamentos de alto custo e, frequentemente, procedimentos adicionais. Quando um paciente permanece em UTI além do necessário clinicamente, o custo cresce de forma exponencial sem benefício terapêutico correspondente.

3. Materiais: OPME e a maior variância de custo

OPME é a sigla para Órteses, Próteses e Materiais Especiais: stents, próteses ortopédicas, válvulas cardíacas, implantes. É o componente com maior variância de custo em toda a cadeia assistencial.

O mesmo stent coronariano pode custar R$ 3.000 em um hospital e R$ 18.000 em outro, sem diferença clínica comprovada. A prótese de quadril pode variar de R$ 8.000 a R$ 45.000 dependendo do fabricante e do hospital.

Essa variância existe porque o mercado de OPME no Brasil tem baixa transparência de preços e forte influência de médicos e hospitais na escolha do material.

A auditoria de contas hospitalares, que verifica se os materiais cobrados foram efetivamente utilizados e se os preços estão dentro de referências de mercado, é uma das intervenções com maior retorno financeiro em carteiras com alto volume de cirurgias.

4. Canal: rede credenciada versus reembolso

Uma internação cirúrgica realizada via reembolso, em hospital não credenciado, custa em média 2 a 5 vezes mais do que a mesma cirurgia realizada na rede credenciada. A rede tem tabela negociada com a operadora; o reembolso é ressarcido com base em tabelas de referência que não refletem os preços praticados no mercado privado de alta complexidade.

Para procedimentos eletivos de alta complexidade, como cirurgias ortopédicas, cardíacas ou oncológicas, a diferença pode ser ainda maior. Uma cirurgia de coluna que custa R$ 25.000 na rede pode gerar um reembolso de R$ 80.000 a R$ 120.000 quando realizada em hospital não credenciado de referência.

Três alavancas que reduzem internação sem cortar cobertura

Este é um dos aspectos mais relevantes para empresas que buscam resultados concretos em gestão de saúde corporativa. A experiência do mercado mostra que as organizações mais bem-sucedidas compartilham uma característica: tomam decisões baseadas em dados, não em intuição.

Na prática, isso significa ter visibilidade sobre os indicadores certos, na frequência certa, com o nível de detalhe que permite ação. Relatórios trimestrais genéricos não são suficientes — o gestor precisa de informações que permitam identificar tendências antes que se tornem problemas.

O investimento em estruturar essa capacidade analítica se paga rapidamente. Segundo benchmarks do setor, empresas com gestão orientada por dados reduzem custos com saúde em 15% a 25% em 18 meses, sem cortar benefícios dos colaboradores.

Segunda opinião médica para cirurgias eletivas

A segunda opinião médica é a intervenção com maior evidência de impacto sobre cirurgias eletivas.

Estudos internacionais e dados de operadoras brasileiras mostram que 15% a 20% das indicações cirúrgicas eletivas são questionadas ou revertidas quando o paciente busca uma segunda avaliação independente. Isso não significa que o primeiro médico estava errado: significa que há casos em que o tratamento conservador é igualmente eficaz e muito menos custoso.

Para uma carteira com 20 cirurgias eletivas por ano, com custo médio de R$ 30.000 cada, a reversão de 3 a 4 casos representa uma economia de R$ 90.000 a R$ 120.000 anuais. O custo de implementar um programa de segunda opinião é uma fração desse valor.

Navegação de cuidado para pacientes crônicos

Pacientes com doenças crônicas mal controladas, como diabetes, hipertensão, insuficiência cardíaca e DPOC, são responsáveis por uma parcela desproporcional das internações evitáveis. A tese Kaiser Permanente, amplamente replicada em programas de gestão de saúde populacionais, mostra que 55% das pessoas concentram 50% dos custos de uma carteira, e que a maioria dessas pessoas tem condições crônicas identificáveis e manejáveis.

A navegação de cuidado atua sobre esse grupo: identifica os pacientes de maior risco, garante acompanhamento regular com médico de atenção primária, monitora adesão ao tratamento e intervém antes que a descompensação leve à internação. Para crônicos de alto risco, a redução de internações evitáveis pode chegar a 30% a 40% com programas estruturados de gestão de caso.

Para entender como a gestão de crônicos se integra à estratégia de controle de sinistralidade, veja o artigo Gestão de crônicos no plano empresarial.

Direcionamento para rede credenciada em procedimentos eletivos

Para procedimentos eletivos, o direcionamento para a rede credenciada é a alavanca de menor custo de implementação e maior impacto imediato. Não exige mudança de cobertura, não exige negociação com a operadora e não exige intervenção clínica. Exige comunicação ativa e, em alguns casos, política de coparticipação diferenciada para reembolso.

A comunicação ativa significa que o beneficiário sabe, antes de agendar uma cirurgia eletiva, que há hospitais credenciados de qualidade disponíveis e que o reembolso fora da rede implica custos adicionais para ele. Quando o beneficiário entende as implicações financeiras, a maioria opta pela rede credenciada para procedimentos não urgentes.

Se a sua empresa ainda não tem visibilidade sobre quanto está gastando com internações evitáveis, fale com um especialista da Axenya para um diagnóstico sem compromisso.

Cenário ilustrativo: empresa de 1.000 vidas

Para tornar os números concretos, considere o seguinte cenário ilustrativo baseado em parâmetros de mercado:

Uma empresa de 1.000 vidas com sinistralidade de 78% e prêmio mensal de R$ 750 por vida tem um custo assistencial anual de aproximadamente R$ 9 milhões. Com internação respondendo por 48% desse total, o custo anual de internação é de R$ 4,32 milhões.

Aplicando as três alavancas descritas acima: segunda opinião médica para cirurgias eletivas (redução estimada de 4% a 6% no custo de internação cirúrgica), navegação de cuidado para crônicos de alto risco (redução estimada de 3% a 5% nas internações clínicas evitáveis) e direcionamento para rede em eletivas (redução estimada de 3% a 4% no sobrepreço de reembolso).

O impacto combinado estimado é de 10% a 15% no custo total de internação, ou seja, R$ 432.000 a R$ 648.000 por ano.

Esse valor é, na maioria dos casos, maior do que o investimento anual em um programa estruturado de gestão de saúde. O retorno sobre o investimento em gestão ativa de internação é positivo já no primeiro ano para carteiras acima de 300 vidas.

Para uma análise completa da sinistralidade da sua carteira, incluindo a decomposição do componente de internação, veja também O que é sinistralidade e como ela impacta o reajuste.

Fontes e referências

• IESS: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar - Variação dos Custos Médico-Hospitalares (VCMH), 2023.
• ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar - dados de utilização por tipo de evento assistencial, 2023.
• FenaSaúde: Federação Nacional de Saúde Suplementar - Panorama do Setor de Saúde Suplementar, 2023.
• ABRAMGE, Associação Brasileira de Planos de Saúde. Relatório de Desempenho do Setor de Saúde Suplementar, 2023.