Por que sua sinistralidade de 78% pode esconder 5 problemas diferentes

Resumo executivo

• Uma sinistralidade de 78% pode ter cinco causas completamente diferentes, e cada uma exige uma resposta distinta. Tratar o número como se fosse um diagnóstico único é o erro mais comum na gestão de planos de saúde corporativos.
• Os cinco problemas que um único índice pode esconder são: uso excessivo de pronto-socorro, evento catastrófico pontual, vidas indevidas inflando o denominador, reembolso descontrolado e crescimento silencioso de terapias.
• A decomposição correta começa separando numerador de denominador, depois frequência de custo médio, depois tipo de evento, depois dimensão clínica. Esse protocolo de seis passos é o padrão MBB aplicado à gestão de saúde.
• Sem essa decomposição, qualquer intervenção é um chute. Com ela, a empresa sabe exatamente onde agir e pode projetar o impacto antes de investir.
• Se a sua corretora entrega apenas o índice consolidado sem essa análise, ela está olhando o retrovisor enquanto você precisa enxergar o para-brisa.

O número que todo mundo olha e por que ele engana

A sinistralidade é calculada pela fórmula mais simples da gestão de saúde: divida os sinistros pagos pelas contraprestações recebidas e multiplique por 100. O resultado é um único número que resume meses de utilização, dezenas de tipos de evento e centenas de beneficiários em uma única porcentagem. Para entender o contexto maior, consulte sinistralidade em planos de saúde empresariais.

O problema é que esse número é uma média. E médias escondem distribuições. Uma empresa com 78% de sinistralidade pode estar vivendo realidades completamente diferentes dependendo do que está por trás desse índice. Duas empresas com 78% de sinistralidade podem precisar de intervenções opostas, e aplicar a mesma solução nas duas é garantia de desperdício.

A decomposição correta da sinistralidade segue a lógica da árvore MECE: cada nó se divide em partes mutuamente exclusivas e coletivamente exaustivas. Sinistros pagos se decompõem em frequência vezes custo médio, para cada tipo de evento. Cada tipo tem seus próprios drivers. Cada driver tem suas próprias alavancas de intervenção.

Os cinco problemas a seguir são os mais comuns encontrados em carteiras corporativas brasileiras. Eles não são mutuamente exclusivos: uma empresa pode ter dois ou três deles simultaneamente, o que torna a decomposição ainda mais necessária.

Problema 1: frequência alta com custo baixo (uso excessivo de pronto-socorro)

O pronto-socorro é o componente de maior frequência e menor custo unitário na maioria das carteiras. Uma consulta de PS custa, em média, 3 a 5 vezes mais que uma consulta ambulatorial, mas ainda assim é um custo gerenciável individualmente. O problema aparece quando a frequência de PS está 2 a 3 vezes acima do benchmark de mercado.

Esse padrão indica que colaboradores estão usando o pronto-socorro como porta de entrada para o sistema de saúde, seja por falta de acesso a médico de atenção primária, seja por desconhecimento da rede credenciada, seja por conveniência de horário.

O resultado é um custo de utilização 40% a 60% maior do que seria com navegação adequada, sem nenhum benefício clínico adicional.

O sinal diagnóstico é claro: frequência de PS acima de 0,8 a 1,0 visita por beneficiário por ano, combinada com custo médio de PS dentro do esperado. A intervenção correta não é cortar cobertura de PS, mas criar uma porta de entrada alternativa: telemedicina disponível 24 horas, médico de atenção primária acessível e comunicação ativa sobre como usar a rede.

Problema 2: frequência normal com um caso catastrófico (outlier)

Esse é o cenário que mais confunde gestores e corretoras. A sinistralidade core, calculada sobre o uso recorrente da carteira, está em 55% a 60%. Mas a sinistralidade total está em 78%.

A diferença de 18 a 23 pontos percentuais está concentrada em um ou dois casos de alta complexidade: uma internação oncológica, um transplante, um acidente grave com UTI prolongada.

Uma única internação em UTI de 15 a 30 dias pode custar entre R$ 150.000 e R$ 500.000, dependendo da complexidade e dos materiais utilizados. Em uma carteira de 300 vidas com prêmio mensal de R$ 600 por vida, o prêmio anual total é de R$ 2,16 milhões.

Um único caso de R$ 400.000 representa 18,5% do prêmio anual, elevando a sinistralidade em quase 19 pontos percentuais sozinho.

O sinal diagnóstico é a divergência entre sinistralidade core e sinistralidade total. Quando essa diferença supera 15 pontos percentuais, há um outlier relevante.

A intervenção correta não é gestão de frequência, mas gestão de caso: segunda opinião médica para cirurgias eletivas de alta complexidade, seguro stop-loss para eventos catastróficos e auditoria de contas hospitalares para verificar se os procedimentos cobrados foram efetivamente realizados.

A sinistralidade core da carteira Axenya fechou 2025 em 75%, contra 85% ou mais observados em carteiras sem gestão ativa, segundo benchmarks internos. Essa diferença de 10 pontos percentuais representa, em uma carteira de 500 vidas com prêmio de R$ 600/vida, uma economia de R$ 360.000 ao ano.

Nenhuma corretora tradicional apresenta a sinistralidade core separada da total: o índice consolidado esconde o que é gerenciável do que é atuarial.

A carteira da Axenya, com mais de 200 empresas de múltiplos setores e portes, apresenta reajuste médio de 9,4%, enquanto o mercado opera acima de 20%. Essa diferença resulta diretamente da capacidade de apresentar sinistralidade core separada dos outliers na mesa de negociação, com dados curados e auditados.

Para aprofundar a diferença entre sinistralidade core e outliers, veja o artigo Sinistralidade core vs outliers: como separar o que é gerenciável do que é atuarial.

Problema 3: vidas indevidas inflando a base (denominador contaminado)

A sinistralidade é uma fração. O numerador são os sinistros. O denominador são as contraprestações, que dependem diretamente do número de vidas ativas no plano. Quando o denominador está inflado por vidas que não deveriam estar no plano, a sinistralidade aparece artificialmente baixa, mas o custo real por vida elegível é muito maior do que o índice sugere.

Vidas indevidas são mais comuns do que parecem. Colaboradores demitidos não excluídos a tempo, dependentes que perderam elegibilidade (filhos que atingiram a idade limite, ex-cônjuges após divórcio), duplicidades de cadastro por troca de operadora. O percentual típico de vidas indevidas em carteiras sem auditoria regular é de 2% a 5%, segundo dados de mercado.

Para uma carteira de 500 vidas com mensalidade média de R$ 600 por vida, 3% de vidas indevidas representa 15 beneficiários e R$ 9.000 por mês desperdiçados, ou R$ 108.000 por ano.

Esse valor vai direto para o denominador da sinistralidade sem gerar nenhum benefício para a empresa. A intervenção correta é a auditoria cadastral, também chamada de bate-cadastral, que cruza a folha de pagamento ativa com a lista de beneficiários do plano e identifica as divergências.

A curadoria de dados vai além da contagem de vidas: envolve classificar corretamente cada evento antes de publicar o relatório. Um transplante classificado como procedimento cardiovascular, por exemplo, pode distorcer o CID dominante da carteira e levar a intervenções no grupo errado.

A Axenya revisa a classificação de cada evento de alto custo antes de consolidar o relatório mensal, garantindo que o diagnóstico reflita a realidade clínica, não um artefato de codificação.

Para entender como conduzir essa auditoria, veja o artigo Como auditar a fatura do plano de saúde empresarial.

Problema 4: reembolso descontrolado (custo 2 a 5 vezes maior)

O reembolso é o mecanismo pelo qual o beneficiário utiliza um prestador fora da rede credenciada e solicita o ressarcimento à operadora. É uma cobertura legítima e necessária, especialmente para especialidades com rede restrita. O problema aparece quando o reembolso deixa de ser exceção e vira padrão de utilização.

O custo de um procedimento via reembolso é, em média, 2 a 5 vezes maior do que o mesmo procedimento realizado na rede credenciada. Isso acontece porque a rede credenciada tem tabela negociada com a operadora, enquanto o reembolso é ressarcido com base em tabelas de referência que não refletem os preços praticados no mercado privado.

Uma cirurgia eletiva que custa R$ 8.000 na rede pode gerar um reembolso de R$ 25.000 a R$ 40.000 quando realizada em hospital não credenciado.

O sinal diagnóstico é a participação do reembolso no sinistro total. Quando essa participação supera 15%, há um problema de direcionamento. A intervenção correta combina política de reembolso clara (com limites e critérios de elegibilidade), comunicação ativa sobre a rede credenciada disponível e, quando necessário, ampliação da rede para especialidades com alta demanda de reembolso.

Problema 5: terapias crescendo silenciosamente

Terapias, que incluem psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e nutrição, representam cerca de 9% do custo total de uma carteira típica. É o menor componente entre os principais grupos de utilização. Por isso, raramente recebe atenção nas análises de sinistralidade.

Mas os dados do IESS mostram uma tendência que não pode ser ignorada: a frequência de terapias cresceu 16% ao ano e o custo médio por sessão cresceu 18% ao ano nos últimos anos, impulsionados principalmente pela demanda de saúde mental pós-pandemia.

A essa taxa de crescimento, o custo de terapias dobra a cada quatro anos, mesmo que todos os outros componentes da sinistralidade permaneçam estáveis.

O sinal diagnóstico é a evolução do custo de terapias nos últimos 12 a 24 meses, comparada com a evolução dos outros componentes. Quando terapias crescem 3 a 4 vezes mais rápido que consultas ou exames, há um problema de gestão de frequência.

A intervenção correta não é limitar sessões de forma arbitrária, mas implementar protocolos baseados em evidência: critérios de entrada, metas de tratamento mensuráveis e revisão periódica de indicação.

Se a sua empresa ainda não tem visibilidade sobre a evolução do custo de terapias nos últimos 24 meses, fale com um especialista da Axenya para um diagnóstico sem compromisso.

Em um caso real do setor de energia, a gestão preditiva integrada a intervencoes populacionais gerou economia de R$ 13 milhoes em 12 meses para uma carteira de 8.000 ou mais vidas. Esse resultado foi possível porque a decomposição da sinistralidade identificou os drivers corretos antes de qualquer intervenção.

Como investigar: o protocolo de seis passos

A decomposição da sinistralidade segue uma sequência lógica que vai do geral para o específico. Cada passo elimina hipóteses e direciona a investigação para o nível seguinte.

Passo 1: raiz. Calcule a sinistralidade total dos últimos 12 meses. Compare com o período anterior e com o benchmark de mercado para o seu porte e setor. Isso define se há um problema real ou se o índice está dentro do esperado.

Passo 2: numerador versus denominador. Verifique se o crescimento da sinistralidade vem do aumento dos sinistros ou da redução das contraprestações. Carteiras que perderam vidas por demissões em massa podem ter sinistralidade elevada apenas porque o denominador encolheu, não porque o custo aumentou.

Passo 3: frequência versus custo médio. Para cada tipo de evento, calcule separadamente a frequência (número de eventos por beneficiário) e o custo médio por evento. Um aumento de sinistralidade pode vir de mais eventos com custo estável, de menos eventos com custo muito maior, ou de ambos simultaneamente.

Passo 4: tipo de evento. Decomponha os sinistros por categoria: internação, ambulatorial, pronto-socorro, terapias, reembolso, odontológico. Identifique qual categoria está crescendo acima da média e qual está estável ou caindo.

Passo 5: dimensão clínica. Para a categoria que está crescendo, aprofunde a análise por CID (Classificação Internacional de Doenças). Os cinco grupos de CID que mais concentram custo nas carteiras brasileiras são: M (musculoesquelético), F (transtornos mentais), C (neoplasias), I (doenças circulatórias) e J (doenças respiratórias). Identificar qual CID está puxando o custo define o perfil epidemiológico do problema.

Passo 6: filtros transversais. Cruze os dados com variáveis demográficas: faixa etária, gênero, unidade de negócio, localização geográfica.

Carteiras com concentração de beneficiários na faixa de 59 anos ou mais têm custo 6 a 8 vezes maior por vida do que carteiras jovens, segundo dados da ANS. Um problema que parece geral pode estar concentrado em uma única filial ou faixa etária.

Se a sua corretora não faz essa decomposição de forma sistemática, ela está entregando o índice sem o diagnóstico. E sem diagnóstico, qualquer intervenção é um chute no escuro.

Para entender a fórmula base e as faixas de referência, veja o artigo Como calcular a sinistralidade do plano de saúde. Para a visão completa da decomposição, veja O que é sinistralidade e como ela impacta o reajuste.

Fontes e referências

• IESS: Instituto de Estudos de Saúde Suplementar: dados de utilização e custo por componente assistencial, 2023.
• ANS: Agência Nacional de Saúde Suplementar: Nota Técnica de Reajuste e VCMH, 2023.
• FenaSaúde: Federação Nacional de Saúde Suplementar: Relatório de Desempenho do Setor, 2023.
• ABRAMGE, Associação Brasileira de Planos de Saúde. Dados de sinistralidade por porte de carteira, 2023.