Estratificação de risco: 4 faixas na população da empresa

Resumo executivo

• Estratificação de risco é separar a população de beneficiários em grupos com necessidade clínica diferente, para que a operação trate cada grupo de um jeito. Sem isso, a empresa oferece o mesmo programa para quem não precisa de nada e para quem já está internando.
• A regra prática de mercado é conhecida: uma minoria dos beneficiários responde pela maior parte da despesa assistencial. O problema é que essa minoria muda de nome todo ano, e quem estratifica olhando só a fatura do ano passado persegue um grupo que já se dispersou.
• O critério que sustenta a segmentação é clínico e prospectivo : condição declarada, uso de medicamento contínuo, exame alterado, idade e histórico de internação —, não o valor gasto no exercício anterior.
• O dado de saúde é dado pessoal sensível. O art. 11 da LGPD só permite o tratamento em hipóteses fechadas, e a tutela da saúde vale exclusivamente em procedimento realizado por profissional de saúde. Na prática: o RH nunca vê a linha da pessoa; vê o tamanho do estrato.
• Estratificar sem mudar a operação não produz nada. O entregável não é o gráfico de pizza: é uma regra diferente de convite, de seguimento e de indicador para cada faixa.

Resposta direta: estratificação de risco é classificar a população coberta em faixas de necessidade clínica, de baixo risco a caso complexo. Os critérios são condição declarada, medicamento de uso contínuo, exame alterado, idade e histórico de internação. A cada faixa se aplica uma rotina diferente de convite e de seguimento. A segmentação por gasto do ano anterior é o erro mais comum e o mais caro.

O que é estratificação de risco numa população coberta

A expressão nasceu na saúde pública e na atenção primária, não na gestão de benefícios. Estratificar é reconhecer que pessoas com o mesmo diagnóstico têm graus diferentes de risco, e que a intensidade do cuidado precisa acompanhar esse grau. A literatura de saúde coletiva brasileira trabalha o conceito há mais de uma década: o material didático da Escola de Enfermagem da USP sobre planilha de estratificação de risco descreve exatamente isso: reconhecer os diferentes graus de risco de cada pessoa diante de um mesmo agravo.

Trazido para dentro de uma empresa, o conceito responde a uma pergunta que a planilha de sinistralidade nunca responde: quem é a população que gera esse número? A sinistralidade é uma razão entre despesa e receita. Ela informa se o contrato está caro, e não informa se a empresa tem 40 pessoas com diabetes descompensada ou 400 pessoas fazendo consulta de rotina. As duas situações podem produzir a mesma taxa e exigem operações opostas.

Há uma diferença importante em relação ao que o mercado costuma chamar de segmentação. Segmentar por perfil demográfico (idade, sexo, unidade, cargo) é descrever a população. Estratificar por risco é ordenar a população por necessidade de cuidado. A primeira serve para comunicação; a segunda serve para operação. Quando as duas se confundem, o resultado é uma campanha desenhada por faixa etária que ignora as pessoas de 32 anos com hipertensão não controlada.

Vale dizer o que a estratificação não é. Não é seleção de risco, prática vedada na saúde suplementar: ninguém entra ou sai do plano por causa do estrato. Não é ranqueamento de pessoas para fins de gestão de pessoal. E não é um número que o RH conhece indivíduo a indivíduo. É um instrumento de dimensionamento: quantas pessoas precisam de que tipo de acompanhamento, e quanto isso custa fazer direito.

Os quatro estratos e o que muda em cada um

A estrutura mais usada divide a população em quatro faixas. O que define cada uma não é o gasto, é a combinação entre condição clínica e controle dessa condição. A tabela abaixo é o modelo operacional: para cada faixa, o que caracteriza, que rotina se aplica e que indicador prova que a rotina funcionou.

Três perguntas de dimensionamento são respondidas assim que a tabela é preenchida com números reais:

• Quantas pessoas exigem contato individual? É o tamanho da faixa 4, e ele define carga de trabalho, não licença de software.
• Quantas estão a um passo de mudar de faixa? É o tamanho da faixa 2, o grupo em que a intervenção é mais barata e o retorno mais provável.
• Quantas já têm rotina definida e não estão cumprindo? É a parte da faixa 3 fora do intervalo de controle, e costuma ser a maior surpresa do primeiro levantamento.

Duas leituras saem daí de imediato. A primeira é de dimensionamento: o tamanho da faixa 4 diz quantos casos precisam de coordenação individual, e coordenação individual tem custo de gente, não de plataforma. A segunda é de desenho: quase todo programa de bem-estar do mercado é construído para a faixa 1, que é a que menos precisa dele, porque é a faixa que responde a convite, comparece a evento e preenche formulário.

Que dado sustenta a classificação, e quem pode olhar

Aqui está a parte que costuma travar o projeto, e com razão. Condição de saúde é dado pessoal sensível, e o tratamento desse dado tem hipótese fechada em lei. O art. 11 da Lei 13.709/2018 admite o tratamento com consentimento específico e destacado do titular ou, sem consentimento, nas hipóteses do inciso II, entre elas a tutela da saúde, exclusivamente em procedimento realizado por profissionais de saúde, serviços de saúde ou autoridade sanitária.

A palavra "exclusivamente" foi incluída pela Lei 13.853/2019 e não é ornamento. Ela define quem opera a base: um serviço de saúde, com profissional de saúde responsável. O empregador não é serviço de saúde. O RH não conduz procedimento de tutela da saúde. Logo, o desenho correto é aquele em que a base identificada fica sob responsabilidade clínica e o empregador recebe apenas o agregado: quantas pessoas em cada estrato, que indicador se moveu, quanto custa a operação.

O mesmo artigo, no § 4º, veda a comunicação ou o uso compartilhado de dados sensíveis de saúde entre controladores com objetivo de obter vantagem econômica, ressalvadas as hipóteses previstas. É a razão pela qual "vamos cruzar a base do plano com a folha para achar quem está caro" é uma frase que não sobrevive a uma revisão jurídica séria.

Do lado prático, isso reduz a discussão a três fontes legítimas e suficientes:

• Elegibilidade e demografia, que a empresa já tem: idade, sexo, tipo de vínculo, dependentes. Não é dado sensível e sustenta sozinho a faixa etária do rastreamento.
• Dados assistenciais da operadora, tratados sob responsabilidade clínica: uso de medicamento contínuo, autorização de procedimento, internação, pronto-socorro. É o que separa a faixa 3 da faixa 4.
• Dado declarado pelo próprio beneficiário, com consentimento específico: questionário de saúde, resultado de exame que a pessoa autoriza compartilhar. É o que preenche a faixa 2, invisível nas outras duas fontes.

Nenhuma dessas fontes exige que o RH veja nome. O RH precisa saber que existem 87 pessoas na faixa 3 e 12 na faixa 4, e não quem são.

Os cinco critérios de classificação

Cada critério abaixo é objetivo, verificável e disponível em pelo menos uma das três fontes acima. A ordem importa: o primeiro critério que se aplica define a faixa, e o mais grave prevalece.

1. Uso de medicamento de uso contínuo

É o marcador mais confiável e o mais barato de obter, porque a compra recorrente aparece no histórico de autorização. Alguém em uso contínuo de anti-hipertensivo, hipoglicemiante oral, insulina ou terapia inalatória é, por definição, faixa 3 no mínimo. O detalhe operacional que muda o resultado é olhar a continuidade: a interrupção de um medicamento contínuo é sinal de abandono, e abandono é o caminho mais curto para a faixa 4.

2. Exame de controle alterado sem seguimento

Uma hemoglobina glicosilada acima da meta ou um perfil lipídico alterado só significa alguma coisa se houver o próximo passo. O que classifica não é a alteração isolada, e sim a alteração sem retorno ao sistema em prazo clínico. Vale notar que esses exames de controle estão no Rol de Procedimentos da ANS como itens isolados, cobertos mediante indicação médica: hemoglobina glicosilada, glicose, colesterol total, creatinina e TSH constam do Anexo I do Rol nas segmentações ambulatorial e hospitalar. O que não existe no Rol é uma entrada chamada "rastreamento" ou "check-up": a varredura do anexo não devolve nenhuma. A cobertura se dá exame a exame.

3. Internação ou pronto-socorro no período

Internação recente é o critério que mais desloca gente para a faixa 4, e o pronto-socorro repetido é o sinal precoce dela. Três ou mais passagens por pronto-socorro em doze meses raramente descrevem três eventos independentes; descrevem uma condição mal acompanhada, um acesso ambulatorial difícil ou os dois.

4. Idade combinada com condição

Idade sozinha não estratifica risco clínico, e sim custo esperado, que é outra coisa. O uso correto é como multiplicador: a mesma condição crônica pesa diferente aos 35 e aos 62 anos, e o intervalo de controle acompanha isso. Para o efeito da idade sobre o custo do contrato, que é uma discussão separada e legítima, vale a leitura sobre a pirâmide etária e o reajuste.

5. Autodeclaração com consentimento

É o único critério que enxerga o que nenhuma base administrativa vê: sintoma sem diagnóstico, condição tratada fora do plano, gestação em curso, cuidador de dependente com condição grave. Também é o mais frágil, porque depende de adesão e porque a resposta muda conforme a pessoa confia, ou não, em quem está perguntando. Colher autodeclaração sem explicar quem vai ver o dado produz taxa de resposta baixa e viés previsível: responde quem está bem.

O erro que inverte o resultado

O erro mais comum na estratificação corporativa é usar o gasto do ano anterior como critério de risco. É tentador, porque o dado já está pronto na fatura e não exige nenhuma discussão de privacidade. E é errado por dois motivos independentes.

O primeiro é estatístico. Uma parte relevante do gasto alto de um ano é evento agudo e não recorrente: uma cirurgia, um acidente, um parto. A pessoa que gastou muito por causa de um evento agudo tende a gastar bem menos no ano seguinte, simplesmente porque o evento acabou. Perseguir essa lista é gastar coordenação com quem já saiu do problema.

O segundo é clínico e mais grave. Quem está no início de uma condição crônica ainda não gastou. A pessoa com glicemia alterada e sem diagnóstico não aparece em nenhuma lista de custo, e é exatamente ela quem responde a uma intervenção barata. Estratificar por gasto passado significa, na prática, escolher deliberadamente chegar tarde. O mesmo viés aparece no dado de afastamento: quem só olha o atestado longo perde o episódio curto e repetido, que é o sinal precoce. Ver o guia de atestado médico e o que o RH pode exigir. Esse ponto é a diferença entre a leitura financeira da carteira, útil para negociar contrato. O material sobre core versus outliers na sinistralidade trata bem disso —, e a leitura populacional, que é a que orienta programa.

Há uma variação mais sofisticada do mesmo erro: usar o gasto do ano anterior como proxy de risco futuro dentro de um modelo. Funciona melhor que a lista bruta, e continua herdando o viés de quem já entrou no sistema. Se a base só enxerga quem usou o plano, o modelo aprende a encontrar usuário frequente, não pessoa em risco.

Falso positivo e falso negativo custam valores diferentes

Todo critério objetivo erra nas duas direções, e o desenho tem de escolher para qual lado errar. Chamar para a faixa 3 alguém sem a condição é falso positivo. Deixar de fora quem está no início dela é falso negativo. Os dois erros são inevitáveis, e pesam valores diferentes.

O falso positivo custa um horário de agenda e um convite que não precisava sair. O falso negativo custa a internação que ninguém viu chegar, que é exatamente o que a faixa 4 mede, com reinternação e retorno ao pronto-socorro. A assimetria é conhecida antes de o critério rodar, o que torna o limiar uma decisão de operação: aperta-se o critério quando não há capacidade de contato, afrouxa-se quando há.

Os cinco critérios da seção anterior erram de formas diferentes, e saber qual erro cada um produz é o que permite ajustar sem refazer o modelo:

A consequência é uma linha de orçamento, e não um parágrafo de método. O dimensionamento da faixa 4 precisa de folga para o erro: faixa dimensionada no número exato do primeiro levantamento fica sem capacidade para o falso negativo do ciclo seguinte, e o caso novo é o que a estratificação existia para achar.

Por que a ordem de prioridade se refaz a cada ciclo

O resumo executivo já registra que a minoria de alto custo muda de nome. Falta dizer por qual mecanismo, e é o mecanismo que define a periodicidade da rotina. São três movimentos, e todos são comportamento esperado do critério:

• Evento novo. Uma internação ou passagem por pronto-socorro desloca a pessoa de faixa no dia em que acontece, sem esperar o fechamento do trimestre.
• Fim de tratamento. Quem compensou a condição sai da ordem de prioridade por sucesso do acompanhamento. Sair é o desfecho desejado.
• Janela de dado. Autorização, exame e conta chegam com atraso diferente em cada uma das três fontes legítimas acima. O retrato de hoje é o de algumas semanas atrás.

Há razão normativa para a rotina acompanhar esse movimento. No manual técnico do programa de promoção da saúde da ANS está registrado que os exames e a frequência de sua utilização devem ser avaliados de acordo com a estratificação de risco de cada paciente. A passagem aparece nas áreas de atenção à saúde do documento (ANS, Manual técnico PromoPrev, 4ª edição, 2011). Se a periodicidade é função do risco e o risco se move, a ordem se refaz por desenho. Ordem que não muda entre dois ciclos é sintoma de dado parado.

Refazer a ordem, porém, prova apenas que o dado está entrando. Provar efeito exige denominador declarado, coorte com data de entrada, grupo de comparação e janela de maturação, detalhados em o que exigir de um fornecedor. O ajuste do próprio critério entre ciclos é a recalibração do roteiro de 180 dias, e os indicadores das quatro faixas se consolidam no painel de sinistralidade.

Com que frequência a estratificação precisa rodar de novo?

A cada ciclo em que entra dado novo, e o ciclo é definido pela chegada do dado assistencial, em vez do calendário orçamentário. Em população estável, os três movimentos acima já bastam para refazer a ordem entre dois levantamentos. Ordem de prioridade idêntica em dois ciclos seguidos é o sinal de que a fonte parou de alimentar o critério, e é o primeiro lugar a olhar antes de discutir o critério em si.

O que muda na operação depois de estratificar

Estratificação que não muda rotina é relatório. A pergunta que separa um caso do outro é simples: o que passa a ser feito de forma diferente na segunda-feira seguinte? São quatro mudanças concretas.

O convite deixa de ser único. A comunicação em massa para toda a base tem a mesma taxa de resposta em todas as faixas, e é justamente por isso que ela não serve. Na faixa 1, convite genérico basta, na periodicidade que o rastreamento por faixa etária define, e o mesmo raciocínio de denominador vale para a cobertura de vacinação. Na faixa 3, o convite precisa ser nominal, com hora marcada e reagendamento automático; na faixa 4, não existe convite, existe contato.

O seguimento vira obrigação de quem opera, não do beneficiário. A pergunta operacional muda de "quantas pessoas fizeram o exame" para "quantas pessoas que tiveram alteração voltaram ao sistema em prazo". A primeira é métrica de campanha; a segunda é métrica de programa.

O indicador passa a ser comparável. Cada faixa tem um indicador só, medido mais de uma vez por ano, com denominador declarado antes da execução. Sem denominador declarado, qualquer resultado é defensável depois do fato. E o material sobre indicadores de acompanhamento mostra como esse conjunto se organiza numa visão única.

O orçamento ganha uma linha por faixa. É a única forma de responder à pergunta que o financeiro faz em toda revisão: o que acontece se cortarmos. Cortar convite da faixa 1 adia rastreamento. Cortar coordenação da faixa 4 empurra caso para internação. São decisões de natureza diferente e hoje quase sempre são tomadas como se fossem a mesma.

Como a Axenya trata isso

A Axenya opera saúde corporativa como plataforma, com dado assistencial integrado e responsabilidade clínica sobre a base identificada. Na prática, a estratificação roda sob profissional de saúde, o empregador recebe o agregado por faixa, e cada estrato tem rotina própria de convite, seguimento e indicador, em vez de um programa único oferecido à população inteira. É o desenho que a LGPD pede e o que a operação exige, e são a mesma coisa.

Como aplicar na sua empresa

Três passos fecham o primeiro ciclo sem depender de nenhuma contratação nova:

Primeiro, monte o denominador antes de qualquer análise clínica. Quantas vidas, que distribuição etária, quantos dependentes, quantos titulares por unidade. É dado que a empresa já tem, não é sensível e sozinho já define a população elegível de cada frente de rastreamento. Sem denominador não existe cobertura, e sem cobertura não existe indicador.

Segundo, defina quem opera a base identificada e registre isso por escrito. A resposta precisa nomear o serviço de saúde responsável, o profissional que responde por ele e o que exatamente o empregador vai receber de volta. Essa decisão vem antes da ferramenta, não depois, e é ela que determina se o projeto é viável.

Terceiro, comece por uma faixa só. A faixa 3 costuma ser a melhor primeira escolha: é grande o bastante para produzir número comparável, tem critério objetivo de entrada e responde a uma rotina barata de acompanhamento. A lista de verificação da operação está no material sobre os cinco componentes de um programa de crônicos. A leitura de custo está no de gestão de crônicos no plano empresarial e, para quem já tem base de custo organizada, no roteiro de estratificação aplicada em 180 dias. Uma faixa inteira funcionando vale mais que quatro faixas descritas num slide, e é a única forma de chegar ao ciclo seguinte com uma linha de base para comparar.