Sinistro zero: colaborador saudável ou invisível?

Resumo executivo

• Sinistro zero não é um resultado. É a ausência de um. O extrato registra o que aconteceu; ele não distingue "não precisou" de "não conseguiu" nem de "aconteceu em outro lugar".
• São 3 estados possíveis, com desfechos opostos no orçamento. Um é neutro. Os outros dois empurram custo para o ciclo seguinte, e o extrato do ciclo atual não consegue diferenciá-los.
• Quem desaparece da base tem perfil medido: 66,6% contra 80,6%. Na PNS 2019, essa é a proporção de homens e de mulheres que declararam consulta médica em 12 meses — 1 em cada 3 homens sem uma única consulta no ano.
• Na faixa que concentra custo, o silêncio é improvável: 75,4%. É o percentual de pessoas de 60 anos ou mais que usavam medicamento contínuo receitado por médico, segundo o IBGE. Prescrição pressupõe consulta.
• O teste cabe em 3 cortes e custa uma tarde. Elegibilidade no período, presença da pessoa em outra fonte de dado de saúde, e existência de rede na praça dela. O que sobra depois dos três é população saudável de verdade.

Resposta direta: uma vida com sinistro zero deve entrar na projeção do ano como risco não observado, não como economia realizada — até que três cortes provem o contrário. Confira se a pessoa esteve elegível durante todo o período medido; procure-a em uma fonte de dado de saúde que não dependa do uso do plano; e verifique se existe rede credenciada capaz de atendê-la no município onde ela está. Só depois disso o zero pode ser lido como saúde.

A frase que dispara o alívio errado

O trecho abaixo é de um webinar da Axenya sobre gestão de saúde orientada a dados, e ele descreve a cena com precisão desconfortável:

"Tem alguém com sinistro zero há um tempão ali, você fala assim: nossa, que ótimo, sinistro zero. Opa, calma lá. (...) Se o sinistro dela não tem nenhuma linha, eu não sei se é porque a saúde dela é de ouro ou porque ela nunca pisou no consultório médico e, portanto, quando ela chegar lá, ela vai vir com uma fatura assim — é sempre um evento agudo."

Note o que não deu errado nessa leitura. As duas hipóteses produzem exatamente o mesmo dado no relatório — nenhuma linha —, mas produzem projeções de custo opostas. A primeira não muda nada no ano que vem. A segunda é uma despesa que já está formada e ainda não foi lançada.

Para quem responde pelo orçamento, isso reposiciona o zero: ele não é uma informação sobre a população, é uma informação sobre a própria base de dados. E informação sobre a base tem um tratamento diferente de informação sobre a população — a primeira se resolve com cruzamento, a segunda com decisão.

Zero só significa algo contra um denominador

Um número de utilização isolado não se interpreta. Ele precisa de um comparável, e o comparável do setor é público: a ANS mantém a página de dados e indicadores do setor, onde ficam o Mapa Assistencial da Saúde Suplementar, com a série de produção assistencial de 2019 a 2025, e o Caderno de Informação da Saúde Suplementar, com a série de vínculos. É de lá que sai a régua — e é de lá que sai também o primeiro aviso.

Na edição de junho de 2026 do Caderno, os planos coletivos empresariais de assistência médica somavam 38.666.778 vínculos em março de 2026, de um total de 52.931.804 vínculos de assistência médica: quase três quartos do mercado. E a nota que acompanha a tabela é o detalhe que arruína qualquer análise apressada por pessoa: "o termo beneficiário refere-se a vínculos aos planos de saúde, podendo incluir vários vínculos para um mesmo indivíduo".

Ou seja: a unidade que a estatística oficial conta é o vínculo. Dentro da sua empresa vale o mesmo problema, com outra roupa — a mesma pessoa pode ter carteirinha antiga e nova, matrícula e CPF em bases diferentes, e um histórico partido em dois. É por isso que o zero exige, antes de qualquer leitura clínica, uma leitura de chave: se o registro não foi resolvido para a pessoa, o zero pode ser apenas metade de um histórico. Esse é o problema que tratamos em resolução de entidades na base de saúde, e ele é pré-requisito de tudo o que vem abaixo.

Quem desaparece da base tem perfil, e o perfil é medido

A ausência de consulta não é sorteada. A análise dos microdados da PNS 2019 publicada em Epidemiologia e Serviços de Saúde, com 293.725 pessoas entrevistadas, mede a diferença: 66,6% dos homens declararam ter feito consulta com médico nos últimos 12 meses, contra 80,6% das mulheres. Na procura por atendimento nas duas semanas anteriores, 17,6% contra 26,5%.

Traduzido para a carteira: um em cada três homens não passou por consulta médica no ano. Suponha que o seu relatório de utilização mostre um bloco de vidas com zero linha, e que esse bloco seja majoritariamente masculino. O dado está se comportando exatamente como a estatística nacional prevê. Isso é argumento contra a hipótese "população saudável" e a favor da hipótese "população que não busca cuidado".

Na ponta que concentra custo, a improbabilidade fica mais forte. O IBGE estimou, na Pesquisa Nacional de Saúde 2019, que 75,4% das pessoas de 60 anos ou mais faziam uso regular ou contínuo de medicamento receitado por médico — 67,8% entre os homens dessa faixa. Uso contínuo de medicamento receitado pressupõe prescrição, e prescrição pressupõe consulta. Uma vida de 60 e poucos anos com zero linha no extrato do ano é, com muito mais probabilidade, cuidado que aconteceu fora do plano ou registro que não casou, do que ausência de necessidade clínica.

Isso dá ao teste uma ordem de prioridade barata: comece pelas faixas em que o zero é mais improvável. Vida de 55 anos ou mais com zero linha e vida masculina com zero linha são os dois recortes em que a hipótese otimista tem menos apoio estatístico — e são, por isso, os dois primeiros lugares onde vale gastar tempo de análise.

Por que o adiamento chega mais caro

Existe uma razão estrutural para o zero de hoje virar concentração de custo depois, e ela não depende de nenhuma hipótese sobre comportamento. O adiamento não cancela a necessidade: ele troca o cenário em que a necessidade será atendida.

Uma condição crônica sem acompanhamento continua evoluindo. Quando ela finalmente entra na rede, entra pela porta que não exige agendamento — pronto-socorro, internação não programada, procedimento em regime de urgência. É a porta em que a empresa tem menos controle sobre conduta, menos possibilidade de direcionamento e o maior custo por evento. O extrato registra o desfecho, nunca a espera: por isso o mesmo grupo aparece como zero em um ciclo e como outlier no seguinte, sem que nada tenha "acontecido" no meio.

Do ponto de vista de quem monta o orçamento, isso significa que a utilização baixa de hoje não reduz a exposição do ano seguinte. Ela apenas ainda não a mostrou. É o mesmo mecanismo que faz a condição crônica avançar sem produzir linha de sinistro até o dia em que produz várias de uma vez.

O protocolo de três cortes

O teste é sequencial de propósito: cada corte remove um grupo de vidas do bloco de "zero inexplicado", e o que sobra no fim é, aí sim, população saudável.

Corte 1 — elegibilidade antes de comportamento

Cruze a lista de vidas com zero contra a movimentação cadastral do período. Quem entrou no meio da janela, quem saiu, quem teve o vínculo suspenso e quem é dependente incluído tarde não têm zero por comportamento: têm zero por janela. Sem esse corte, uma safra de admissões vira "melhora de utilização" no relatório do trimestre — e a melhora desaparece sozinha no trimestre seguinte, quando as pessoas completam o período de exposição.

Corte 2 — procure a pessoa numa fonte que não dependa do plano

Existe pelo menos uma fonte que descreve a saúde de um colaborador sem passar pelo extrato de sinistro: a saúde ocupacional. Atestado de aptidão, exame periódico e histórico de afastamento existem mesmo quando a pessoa não usa o plano — e o cruzamento tem regra própria de sigilo, tratada em o que o RH pode ver do exame ocupacional. Vida que aparece com alteração ali e com zero no extrato não é vida saudável: é caso de acesso, e o desfecho depende de comunicação e de rede, não de programa novo.

Corte 3 — teste a oferta, não a pessoa

Para cada bolsão de zero, pergunte se existe prestador da especialidade que aquele perfil demandaria no município onde a pessoa trabalha. Zero em unidade sem rede é resultado de contrato, não de população — e a correção é de rede credenciada, não de campanha interna. É a diferença entre um problema que se resolve na mesa de renovação e um que se resolve com engajamento, e confundir os dois faz a empresa comprar comunicação para um problema de cobertura.

Depois dos três cortes, o grupo restante é o que merece a leitura otimista. E ele costuma ser bem menor do que o relatório original sugeria.

Três erros de leitura que o relatório favorece

Os cortes acima corrigem três armadilhas que o formato padrão de relatório de utilização praticamente convida a cometer.

• Ler o zero como média, e não como distribuição. Duas carteiras com a mesma utilização média podem ter zero espalhado por toda a população ou concentrado em uma unidade. A primeira é comportamento; a segunda quase sempre é oferta. Abrir por unidade e por faixa de idade custa uma coluna e muda a conclusão.
• Tratar o zero e o pico como problemas separados. São, com frequência, o mesmo grupo em dois momentos. Analisar o topo de gasto sem olhar quem estava em zero no ciclo anterior descarta justamente a informação que explicaria a entrada — a mesma razão pela qual um índice agregado pode esconder comportamentos opostos na mesma população.
• Comemorar o zero na mesa de renovação. Levar utilização baixa como prova de gestão é entregar à operadora um argumento que ela conhece melhor que você: número muito baixo já virou sinistro alto no ciclo seguinte em carteira suficiente para que ninguém o aceite como evidência de risco menor.

O que muda na conversa com a diretoria

O índice de sinistralidade responde a uma pergunta de retrovisor: quanto foi gasto em relação ao que foi arrecadado. É informação necessária e insuficiente, e o cálculo dela está em o guia da fórmula e das variáveis do índice. O que a leitura do zero acrescenta é uma pergunta de para-brisa, e ela tem duas medidas.

• Proporção de vidas cobertas com zero evento no período, aberta por faixa de idade e por unidade. É o tamanho do ponto cego, e é um número que quase nenhum relatório de operadora entrega pronto.
• Proporção dessas vidas que a empresa consegue explicar — quantas têm razão documentada depois dos três cortes. A distância entre as duas medidas é a parcela de exposição do ano que ainda não foi decidida.

Essas duas medidas fazem uma coisa que o percentual isolado não faz: elas separam economia de adiamento. E é essa separação que sustenta a conversa difícil na mesa de renovação. Ela permite dizer o que ninguém gosta de dizer: parte do resultado bom deste ano é despesa do ano que vem, com data desconhecida e caminho de entrada mais caro.

Nada disso exige ferramenta nova para começar. Exige aceitar que o relatório que mostra ausência de sinistro está mostrando ausência de dado, e tratar as duas coisas com o mesmo rigor.