Resumo executivo

• Sinistralidade é a relação entre o que a operadora paga em sinistros e o que recebe em prêmios. Quando esse índice sobe, o reajuste da sua empresa sobe junto.
• A sinistralidade média no Brasil fechou em 82,2% no quarto trimestre de 2024, segundo a ANS. Empresas sem gestão ativa costumam ficar acima desse patamar.
• Existem 3 faixas de risco: verde (abaixo de 70%), amarelo (70% a 85%) e vermelho (acima de 85%). Cada faixa tem implicações diretas no reajuste e na negociação com a operadora.
• Reduzir sinistralidade não exige cortar benefícios. As 3 alavancas principais são: gestão de crônicos, redução de uso evitável e dados preditivos para antecipar custo.

O que é sinistralidade no plano de saúde

Sinistralidade é um índice financeiro que mede quanto a operadora de saúde gasta em procedimentos médicos para cada real que recebe em mensalidades. A fórmula é simples:

Sinistralidade = (Custo de sinistros / Prêmio recebido) x 100

Pense assim: se a sua empresa paga R$100.000 por mês em mensalidades e os funcionários usam R$82.000 em consultas, exames e internações, a sinistralidade é de 82%.

A operadora precisa cobrir esse custo mais suas despesas administrativas e margem. Quando a sinistralidade sobe, a operadora tem menos margem e, na renovação, propõe um reajuste maior para reequilibrar a conta.

Por isso, sinistralidade não é apenas um indicador de saúde: é o principal termômetro financeiro do seu plano empresarial. Quem controla a sinistralidade controla o reajuste.

Sinistralidade vs. Frequência de uso: qual a diferença?

Frequência de uso mede quantas vezes os beneficiários utilizam o plano. Sinistralidade mede o custo total desse uso. Uma empresa pode ter frequência alta com sinistralidade baixa, se o uso for de baixa complexidade. O problema aparece quando o uso se concentra em procedimentos caros.

Como a sinistralidade afeta o reajuste da sua empresa

A lógica é direta: operadoras calculam o reajuste com base no histórico de sinistralidade da sua carteira. Quanto maior o índice, maior o risco percebido e, portanto, maior o reajuste proposto.

Com o VCMH projetado em 15,1% para 2026 pelo IESS, empresas com sinistralidade controlada conseguem negociar reajustes próximos ou abaixo desse índice. Empresas com sinistralidade acima de 85% recebem propostas muito superiores, às vezes o dobro do VCMH.

Existe também um efeito de longo prazo: sinistralidade alta por dois ou mais anos consecutivos pode levar a operadora a propor rescisão do contrato ou mudança de faixa de risco, com impacto ainda maior no custo.

A boa notícia é que a sinistralidade é gerenciável. Diferente de outros custos corporativos, ela responde a intervenções bem estruturadas. Empresas que adotam gestão ativa conseguem reduções de 48% a 64% no custo de sinistro nos grupos monitorados, conforme dados da Axenya.

Qual a sinistralidade média no Brasil

Segundo o Caderno de Informações da Saúde Suplementar da ANS, a sinistralidade média das operadoras brasileiras fechou o quarto trimestre de 2024 em 82,2%. Esse é o menor índice para esse período desde 2018, mas ainda representa um nível de pressão significativo sobre as operadoras.

Para contextualizar: operadoras trabalham com uma margem de segurança técnica entre 15% e 20% sobre o prêmio. Com sinistralidade em 82,2%, sobram menos de 18 pontos percentuais para cobrir despesas administrativas, comerciais e margem. Qualquer alta no índice comprime diretamente o resultado.

O IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) projeta que o VCMH, índice que mede a inflação médica, chegará a 15,1% em 2026. Isso significa que, mesmo sem mudança no perfil de uso, o custo do plano tende a crescer acima de 15% no próximo ciclo de reajuste.

3 faixas de sinistralidade: verde, amarelo e vermelho

O mercado de saúde suplementar usa três faixas de referência para classificar o risco de uma carteira. Entender em qual faixa sua empresa está é o primeiro passo para qualquer negociação:

Faixa verde: abaixo de 70%

Sinistralidade abaixo de 70% indica carteira saudável e bem gerenciada. Nessa faixa, a empresa tem poder de negociação real: pode exigir reajuste abaixo do VCMH, solicitar benefícios adicionais sem custo extra e negociar isenção de carência em novos contratos.

Faixa amarela: entre 70% e 85%

É a faixa de atenção. A operadora ainda tem margem, mas começa a monitorar a carteira com mais cuidado. Reajustes tendem a ficar próximos do VCMH. Empresas nessa faixa precisam de gestão ativa para evitar migrar para o vermelho no próximo ciclo.

Faixa vermelha: acima de 85%

Sinistralidade acima de 85% coloca a operadora em situação de prejuízo técnico. Nessa faixa, os reajustes são agressivos, às vezes entre 20% e 40% acima do VCMH. A empresa perde poder de negociação e pode enfrentar propostas de rescisão ou mudança de cobertura.

O que causa sinistralidade alta

Sinistralidade alta raramente tem uma causa única. para grande parte das operações — como aponta o Mapa Assistencial ANS —, é a combinação de cinco fatores:

1. Concentração de doenças crônicas sem gestão

Hipertensão, diabetes, obesidade e doenças cardiovasculares respondem por uma parcela desproporcional do custo. 5% dos beneficiários geram 50% do custo total, dado validado em campo pela Axenya. Sem identificar e monitorar esse grupo, o custo cresce de forma invisível.

2. Uso excessivo de pronto-socorro

Pronto-socorro é o canal mais caro do plano. Quando o colaborador não tem orientação de onde ir, vai ao PS por padrão, mesmo para condições que poderiam ser resolvidas em ambulatório. Cada visita evitável ao PS custa entre 3 e 8 vezes mais do que uma consulta eletiva.

3. Duplicidade e uso inadequado

Exames repetidos, consultas desnecessárias e procedimentos sem indicação clínica clara são fontes de vazamento que passam despercebidas sem análise de dados. A duplicidade de exames, por exemplo, pode representar 8% a 12% do custo total em carteiras sem gestão.

4. Falta de dados integrados

Sem cruzar dados de sinistro, afastamento e perfil epidemiológico, o gestor de RH não consegue identificar onde o custo está se concentrando. Gerenciar sinistralidade sem dados é como dirigir olhando pelo retrovisor.

5. Ausência de gestão ativa

A causa mais comum e mais corrigível. Empresas que dependem apenas da operadora para gerenciar o plano ficam reféns do modelo reativo: só sabem que a sinistralidade subiu quando recebem a carta de reajuste.

3 alavancas para reduzir sinistralidade sem cortar benefícios

Reduzir sinistralidade não significa reduzir cobertura. As três alavancas mais eficazes atuam sobre o uso, não sobre o benefício:

Alavanca 1: identificar e monitorar os altos gastadores

O primeiro passo é estratificar a população por risco. Ferramentas como o Axenya IQ, algoritmo preditivo da Axenya, identificam os futuros altos gastadores antes que o custo se materialize. Com essa informação, a equipe de navegação clínica prioriza quem precisa de acompanhamento intensivo.

O resultado é consistente: beneficiários monitorados pela Axenya apresentam 48% a 64% de redução no custo de sinistro em comparação com grupos não monitorados. A Ultragaz, por exemplo, reduziu sinistralidade em 40% e gerou R$13 milhões de economia com esse modelo.

Alavanca 2: redirecionar o uso evitável

Navegação de cuidado é o processo de orientar o colaborador ao prestador certo, no momento certo. Quando o colaborador tem um profissional de referência para acionar antes de ir ao PS, o uso de alta complexidade cai de forma mensurável. A Axenya opera com NPS de 97 nesse serviço, o que indica alta adesão e satisfação.

Alavanca 3: usar dados preditivos para antecipar custo

Gestão reativa age depois que o custo aconteceu. Gestão preditiva identifica onde o gasto vai se concentrar nos próximos 6 a 12 meses e age antes. Isso inclui cruzar dados de sinistro, triagem de saúde e histórico clínico para gerar um score de risco individual.

Para aprofundar a metodologia de cálculo, veja o artigo como calcular sinistralidade. Para entender como reduzir em 90 dias, veja o guia prático de redução de sinistralidade.

Sinistralidade alta é culpa dos funcionários?

Não. Sinistralidade alta é resultado de um sistema sem gestão, não de comportamento individual. Funcionários usam o plano da forma que sabem e podem. A responsabilidade de orientar o uso e identificar riscos é da empresa e da gestora de saúde.

Qual a sinistralidade ideal para uma empresa?

Abaixo de 70% é considerado saudável. Entre 70% e 80% é aceitável com gestão ativa. Acima de 85% exige intervenção imediata. O índice ideal varia conforme o porte, setor e perfil etário da empresa, por isso a comparação deve ser feita com benchmarks do mesmo segmento.

Sinistralidade alta afeta a troca de operadora?

Sim. Operadoras analisam o histórico de sinistralidade antes de aceitar uma carteira. Empresas com sinistralidade acima de 85% podem receber propostas com carência, cobertura reduzida ou prêmio muito acima do mercado. Reduzir o índice antes de migrar melhora significativamente as condições de negociação.

Como saber a sinistralidade da minha empresa?

A operadora é obrigada a fornecer o relatório de sinistralidade mediante solicitação. Peça o relatório analítico com abertura por CID, faixa etária e tipo de procedimento. Se a operadora não fornecer dados detalhados, isso já é um sinal de alerta. Veja mais em o que é sinistralidade e como calcular.

Uma gestora de saúde realmente reduz sinistralidade?

Depende do modelo. Gestoras que atuam apenas na corretagem e renovação não têm incentivo para reduzir custo. Gestoras com modelo de Garantia de Eficiência, como a Axenya, têm remuneração atrelada ao resultado: se a sinistralidade não cair, há mecanismo de compensação contratual. Use a calculadora de impacto de reajuste para estimar o potencial de economia no seu caso.