Como negociar reajuste com sinistralidade baixa: o que pedir

Resumo executivo

• Negociar reajuste com sinistralidade baixa não é pedir desconto por mérito. O número bom tira da mesa a justificativa técnica do aumento, mas não coloca nada no lugar.
• O primeiro pedido não é desconto, é janela. A norma exige que o contrato coletivo apure a sinistralidade em 12 meses consecutivos anteriores à data-base, e exige o extrato do cálculo com 30 dias de antecedência. Janela mais curta concentra um pico e apaga três anos de resultado.
• Quando o percentual não cede, o contrato cede. Reforço de rede, coparticipação, franquia, teto de perda técnica e cadência de relatório são negociáveis — e alguns valem mais, por vida, que os pontos percentuais que você não derrubou.
• Rede conquistada é ganho permanente; desconto é ganho de um ano. A lei vincula o prestador incluído à manutenção ao longo da vigência e só admite troca por equivalente, com aviso de trinta dias.
• Manter o preço é um desfecho previsto na regulação, não um favor: a operadora comunica ao regulador qualquer variação positiva, negativa ou igual a zero da mensalidade.

Resposta direta: para negociar reajuste com sinistralidade baixa, pare de pedir desconto sobre o percentual e passe a negociar o contrato. Exija o extrato com a memória de cálculo e confira a janela de doze meses; leve o plano de ação dos próximos doze meses, não só o resultado dos últimos; e troque o percentual que a operadora não vai ceder por itens que ela cede com mais facilidade — rede, coparticipação, franquia, teto de perda técnica e cadência de dados.

Por que três anos de número bom não derrubam o reajuste

A pergunta abaixo foi feita ao vivo, por escrito, no bloco de perguntas de um webinar da Axenya sobre reajuste. Ela é literalmente a dúvida deste artigo:

"Por três anos consecutivos nossa sinistralidade ficou abaixo de 45%, a gente tentou negociar sem sucesso. (...) Como ter um plus para negociar estando abaixo?"

A resposta dada na hora começa por um desconforto: "não necessariamente ter os 45% é bom — e, ao mesmo tempo, você precisa saber negociar". Há duas afirmações aí, e as duas importam.

A primeira é de leitura do indicador. Na leitura da Axenya, sinistralidade muito baixa não é vitória: 40% pode significar população que não usa o que já está pago — consulta adiada, exame de acompanhamento que não aconteceu, crônico sem monitoramento. O custo não desapareceu, foi empurrado para frente, e volta como internação. A operadora já viu número muito baixo virar sinistro alto no ciclo seguinte, e é por isso que ele não conta como prova de gestão.

A segunda é de precificação. O reajuste do contrato coletivo não vem só da sua carteira: ele parte da variação de custo do setor. A referência que o mercado usa é o índice de Variação de Custos Médico-Hospitalares publicado pelo IESS, aberto por item de despesa e medido em períodos de doze meses móveis, para o conjunto da saúde suplementar. Sinistralidade baixa neutraliza o componente da sua apólice. Não neutraliza o do mercado.

A conclusão é dura e libertadora: o número bom não gera desconto por mérito. Ele gera legitimidade para pedir outra coisa.

Antes de pedir: prove que o seu número entrou na conta

Antes de negociar qualquer item, confirme que a sua performance foi de fato usada no cálculo. Duas verificações resolvem a maior parte dos casos em que o RH "não consegue negociar".

1. A janela de apuração. A Resolução Normativa nº 565/2022 da ANS determina, no art. 27, que o contrato coletivo preveja as regras de reajuste — e o inciso II define o que é sinistralidade para esse fim: "a proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário". Janela mais curta que doze meses, ou janela deslocada, muda o resultado de quem teve um evento caro e isolado. Se o seu contrato prevê outra coisa, o problema não é o percentual do ano: é a cláusula.

2. O extrato do cálculo. A Resolução Normativa nº 509/2022 obriga a operadora a entregar à pessoa jurídica contratante de plano com preço pré-estabelecido um "extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste", com no mínimo trinta dias de antecedência da aplicação (art. 14, § 1º). O art. 15 fixa o conteúdo mínimo: critério técnico e parâmetros usados, demonstração da memória de cálculo com o período de observação, e canal de atendimento. É esse documento que separa o que veio do setor do que veio da sua empresa. Sem ele, você está negociando um número, não uma conta.

Só depois dessas duas confirmações a conversa vira negociação. Se a sua sinistralidade entrou corretamente e o percentual continua alto, ele está sendo puxado pelo componente de mercado — e é aí que a mesa muda de objeto.

Os cinco pedidos que valem mais que o percentual

A resposta dada no webinar foi explícita sobre a troca: "às vezes você não consegue negociar muito abaixo, mas consegue adicionar benefícios dentro do plano, e isso já faz com que você tenha um equilíbrio melhor na conta".

Duas linhas dessa tabela merecem nota, porque a diferença entre elas explica a estratégia inteira.

A de rede é a mais durável, e por um motivo legal. O art. 17 da Lei nº 9.656/1998, na redação da Lei nº 13.003/2014, prevê que a inclusão de qualquer prestador como contratado, referenciado ou credenciado "implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos". A substituição só é admitida por prestador equivalente e com aviso aos consumidores trinta dias antes. Traduzindo para a mesa: o hospital que você conquistou não sai silenciosamente no ano seguinte, enquanto o desconto no percentual expira em doze meses.

A de coparticipação pega mais gente de surpresa. Pelo art. 28 da RN 565/2022, a operadora tem de informar à ANS não só os percentuais de reajuste aplicados, mas também "as alterações de coparticipação e franquia". Ou seja: mexer no fator moderador faz parte do mesmo evento regulado que o reajuste. Negociar coparticipação não é assunto para outra reunião — é assunto desta.

Manter o preço é um desfecho previsto na norma

Há um detalhe da RN 565/2022 que quase nunca aparece em material de negociação e muda a postura de quem pede. O art. 30 manda comunicar à ANS "qualquer variação positiva, negativa ou igual a zero da contraprestação pecuniária, seja decorrente de reajuste, revisão ou da sua manutenção". O § 1º define a variação igual a zero como a manutenção do valor após doze meses do último reajuste.

Isso não obriga ninguém a conceder nada. O que faz é tirar de você a sensação de pedir o impossível: manutenção de preço é uma das três saídas que o sistema regulatório espera ver, com campo próprio para ser reportada.

O que a operadora compra é o plano dos próximos doze meses

Foi essa a resposta central dada no webinar, e ela reposiciona a conversa: o "plus" não é o histórico, é o compromisso. A operadora precifica risco futuro, e resultado passado só vale se sustentar uma projeção.

Há uma armadilha de discurso aqui. Prometer que a população vai usar menos o plano é argumento frágil — a operadora sabe que uso reprimido volta como internação. O que funciona é o uso correto: quem são os crônicos identificados, quem está em monitoramento, qual a rotina de acompanhamento, qual a meta de migração de pronto-socorro para atendimento eletivo. Não se compromete o volume de uso; compromete-se a composição dele.

O teto de perda técnica entra por aqui. É negociável na renovação, mas raramente em salto — depende de histórico e de relacionamento, e a observação de mercado do time que conduziu o webinar é que dificilmente se passa de 82%. Vale a lógica de degrau: quem está em 70% negocia 75% com mais chance do que 82% de uma vez.

Três armadilhas de quem negocia com o número a favor

• Trocar percentual por coparticipação sem medir quem paga a diferença. Aumentar o fator moderador derruba a mensalidade e transfere custo para quem usa o plano — inclusive para o crônico que você quer manter em tratamento. A conta da empresa melhora e a do beneficiário piora.
• Aceitar atendimento remoto como substituto de rede física. A Resolução CFM nº 2.314/2022, que regulamenta a telemedicina no Brasil, define a prática como exercício da medicina mediado por tecnologias digitais e registra, entre os seus considerandos, que a telemedicina não substitui o atendimento presencial. Como extensão de acesso, é ganho real. Como troca pela falta de hospital na região, é dívida.
• Assinar trava longa de permanência por um desconto de um ano. Fidelização é moeda legítima, e às vezes é a moeda certa. Mas custa a sua liberdade de comparar o mercado exatamente no ciclo em que a sua sinistralidade é o melhor ativo comercial que você tem.

O roteiro da mesa, em uma página

1. Peça o extrato pormenorizado com trinta dias de antecedência e confira a janela de doze meses consecutivos anteriores à data-base.
2. Separe o que é setor do que é seu. Se o extrato não permite essa separação, o pedido de esclarecimento vem antes da contraproposta.
3. Leve a composição do gasto, não só o resultado — o que é uso recorrente e o que foi evento isolado já encerrado.
4. Apresente o plano dos próximos doze meses com nomes, rotina e meta de composição de uso.
5. Nomeie os cinco pedidos por ordem de valor, e diga qual substitui o desconto que a operadora não vai dar.
6. Peça a manutenção de preço explicitamente: ela é uma variação igual a zero e tem lugar próprio na comunicação ao regulador.
7. Registre no contrato tudo que foi aceito. O que ficou em ata de reunião não sobrevive à troca de gerente de conta.

Para se aprofundar

• Sinistralidade em planos de saúde empresariais: guia completo — a leitura completa do indicador.
• Sinistralidade: fórmula, qual é boa e benchmarks por porte
• Como negociar o reajuste com argumentos técnicos — a mesa quando o número está contra você.
• VCMH x IPCA: por que o reajuste é tão maior que a inflação
• Coparticipação: como definir o percentual ideal por porte
• Rede credenciada vs reembolso
• Vigência: quando renegociar e as armadilhas comuns
• Conheça a plataforma de saúde corporativa da Axenya.