Custo do aposentado no plano de saúde da empresa

Resumo executivo

• O custo do aposentado no plano de saúde é pago integralmente pelo ex-empregado. Ainda assim, a empresa tem exposição: o inativo entra no cálculo atuarial do grupo por determinação do art. 31, § 2º da Lei 9.656/1998.
• Isso significa que a decisão entre manter no plano dos ativos ou criar plano exclusivo de inativos não é jurídica, é de custo: muda a massa que define o seu reajuste.
• O plano exclusivo não pode ter preço pós-estabelecido (art. 19, § 1º da RN 488/2022). Ele exige pré-pagamento por faixa etária, o que encarece o beneficiário mais velho e eleva evasão e litígio.
• Dimensionar a exposição exige quatro variáveis: elegíveis, tempo de contribuição, distribuição por faixa etária e taxa de adesão. Sem as quatro, o número que vai ao comitê é chute.

Onde o custo do inativo aparece na sua conta

Fonte: Lei 9.656/1998 e Resolução Normativa ANS nº 488, de 29 de março de 2022. Consolidado em julho de 2026.

O erro de premissa: custo zero

A primeira resposta que a maioria das áreas financeiras recebe é que manter aposentado não custa nada à empresa, porque quem paga é ele. A parte factual está correta: o art. 16, § 1º da RN 488/2022 diz que a contraprestação paga pelo ex-empregado corresponde ao valor integral da tabela de custos por faixa etária, e o art. 20 repete a regra para o plano exclusivo. Subsidiar é opção, não obrigação.

O que essa leitura ignora está no § 2º do art. 31 da Lei 9.656/1998, um dispositivo de uma linha com consequência de milhões: os cálculos periódicos de ajuste técnico atuarial das mensalidades dos planos coletivos considerarão todos os beneficiários neles incluídos, sejam ativos ou aposentados.

Traduzindo para a linguagem da negociação anual: se os inativos estão no mesmo plano dos ativos, o perfil de risco deles está dentro do número que a operadora usa para calcular o seu reajuste.

E como o inativo do art. 31 é, por definição, quem contribuiu dez anos ou mais, ele está na parte alta da pirâmide etária, exatamente onde a utilização se concentra. A empresa não paga a mensalidade dele, mas paga o efeito dele no preço de todos os outros.

As quatro variáveis do dimensionamento

Dimensionar essa exposição não exige modelo atuarial próprio. Exige quatro dados que a empresa já tem, em lugares diferentes.

1. Elegíveis, não apenas os que já saíram

O universo não é a lista de inativos ativos hoje. É a soma de quem já exerce o direito, de quem tem direito e não exerceu por não ter sido comunicado, e de quem se aposenta nos próximos anos com dez anos de contribuição. O terceiro grupo é o que muda o número, e mora no cruzamento entre folha de pagamento e cadastro do plano.

2. Tempo de contribuição de cada um

Aqui a exposição se divide em duas naturezas contábeis distintas. Quem contribuiu menos de dez anos gera compromisso de prazo fechado, contado à razão de um ano por ano contribuído. Quem contribuiu dez anos ou mais gera permanência sem prazo determinado, enquanto o plano existir para os ativos.

A contagem precisa somar operadoras sucessivas (art. 23 da RN 488/2022) e empresas incorporadas ou cindidas (art. 25). Quem conta só pela base da operadora atual subestima o passivo de forma sistemática. Detalhamos essa contagem no artigo sobre quando o direito do aposentado vira vitalício.

3. Distribuição por faixa etária

É o que define o custo unitário. A tabela relevante não é a dos ativos: é a tabela de preços por faixa etária da manutenção, que o art. 15, § 2º da RN 488/2022 obriga a operadora a apresentar. Sem ela, você está projetando com o preço errado.

4. Taxa de adesão observada

Nem todo elegível permanece. A mensalidade integral por faixa etária é alta para quem acabou de perder a renda do salário, e parte migra para plano individual, para o plano do cônjuge ou para o sistema público. A taxa de adesão real da sua carteira é um dado histórico seu, e é o que separa a exposição teórica da exposição provável.

O produto das quatro variáveis dá dois números: a exposição anual corrente e a projeção de longo prazo dos compromissos sem prazo. O segundo é o que interessa ao balanço, e é assunto do artigo sobre como o plano de inativos vira passivo pelo CPC 33.

Um exemplo de dimensionamento

O método fica concreto com números. A estrutura abaixo é ilustrativa, para mostrar como as quatro variáveis se combinam, e deve ser preenchida com a tabela de faixa etária do seu próprio contrato, obtida pelo art. 15 da RN 488/2022.

Fonte: metodologia Axenya construída sobre as obrigações informacionais da RN ANS 488/2022, arts. 11 e 15.

A linha mais importante é a última, porque é a única que não aparece em nenhuma fatura. Ela é a diferença entre o reajuste que a empresa negociaria com uma massa sem inativos e o reajuste que efetivamente negocia. Quando essa linha não é calculada, a discussão de custo de inativos parece irrelevante para o financeiro, e ela não é.

Plano único ou exclusivo: a conta de cada um

O art. 13 da RN 488/2022 dá duas opções ao empregador, e elas têm perfis de custo opostos.

Manter no plano dos ativos preserva a mensalidade acessível para o inativo, porque ele entra na tabela do grupo. O preço disso é o § 2º do art. 31 da lei: o risco dele fica na sua massa e aparece no reajuste que você negocia todo ano. Se o plano tem preço pós-estabelecido em rateio, o parágrafo único do art. 13 vai além e exige que toda a massa vinculada participe do rateio.

Plano exclusivo de inativos separa o risco, mas vem com uma restrição dura: o art. 19, § 1º veda formação de preço pós-estabelecida, e o § 2º exige pré-pagamento com contraprestação diferenciada por faixa etária.

O resultado previsível é mensalidade alta na última faixa, seguida de evasão dos beneficiários mais saudáveis e concentração dos mais doentes. É a mecânica clássica de deterioração de carteira fechada.

Há um meio-termo que a norma autoriza e pouca empresa usa: o parágrafo único do art. 18 faculta ao empregador contratar, junto com o plano exclusivo, uma opção mais acessível na mesma segmentação, com rede, acomodação e abrangência diferenciadas, para escolha do ex-empregado. É a alternativa entre perder o beneficiário e cobrar dele um valor que ele não vai pagar.

A tabela que a norma exige e quase ninguém pede

O art. 15 da RN 488/2022 tem três obrigações que mudam o poder de negociação de quem sabe delas.

A primeira: a operadora deve apresentar o custo por faixa etária no ato da contratação, mesmo quando o contrato adota preço único ou há financiamento do empregador. A segunda: deve constar no contrato o critério de determinação do preço único e da participação do empregador, indicando a relação com o custo por faixa etária.

A terceira, e a mais útil: no momento da inclusão do empregado, deve ser apresentada também a tabela por faixa etária que será adotada na manutenção dos arts. 30 e 31, com atualizações disponíveis para consulta a qualquer tempo.

Na prática, é a diferença entre descobrir o custo do inativo quando ele pede a permanência e saber esse custo desde a assinatura do contrato. Se a sua área de benefícios não tem essa tabela arquivada, falta um documento que a norma obriga a operadora a entregar. É o primeiro pedido a fazer antes de qualquer projeção.

O custo de errar

Existe um cenário em que o custo do inativo deixa de ser previsível e vira passivo não orçado: a exclusão sem prova de comunicação. O art. 12 da RN 488/2022 determina que a operadora só aceite a exclusão do beneficiário mediante comprovação de que ele foi comunicado da opção de manutenção. Sem essa prova, a operadora fica sujeita às penalidades da RN 489/2022, e a empresa costuma responder pelo restabelecimento.

É um custo assimétrico. Comunicar corretamente custa um processo interno; não comunicar custa restabelecimento retroativo, custeio que devia ser do beneficiário e honorários. Tratamos o mecanismo em detalhe no artigo sobre o prazo de 30 dias que só começa com prova.

O que fazer nos próximos 90 dias

Uma exposição que não está medida não entra em orçamento, e por isso costuma ser descoberta em momento ruim: na renovação, quando o reajuste chega maior do que o previsto, ou em auditoria. A sequência abaixo resolve o dimensionamento sem depender de projeto longo.

• Pedir a tabela do art. 15 à operadora, com as atualizações. É obrigação dela e é o insumo de preço do cálculo.
• Levantar o histórico de contribuição na folha, somando operadoras sucessivas e empresas incorporadas.
• Separar as duas naturezas de compromisso: permanência sem prazo e prazo fechado com data.
• Medir a adesão histórica sobre os desligamentos dos últimos anos, para calibrar a projeção.
• Estimar o efeito no reajuste do grupo ativo, que é o custo que a empresa paga sem ver.
• Decidir o desenho entre plano único e plano exclusivo com o número na mão, não por analogia com o mercado.

Vale um alerta sobre a ordem: decidir o desenho antes de medir é a origem da maioria das migrações mal feitas para plano exclusivo. A separação de carteira protege o reajuste do grupo ativo, mas se a mensalidade resultante estiver acima da capacidade de pagamento da população de inativos, o que se ganha em cálculo se perde em evasão, litígio e desgaste com o corpo de aposentados.

Como levar o número ao comitê

Um dimensionamento defensável tem cinco linhas: quantos elegíveis existem hoje e em três anos; quantos deles têm permanência sem prazo e quantos têm prazo fechado, com data; qual o custo unitário por faixa etária pela tabela do art. 15; qual a taxa de adesão histórica; e qual o efeito estimado da permanência no reajuste do grupo ativo.

Esse último item é o que conecta a discussão de inativos ao indicador que o financeiro já acompanha. Para revisar como ele é apurado, vale a leitura de como calcular a sinistralidade do plano empresarial, e de como a pirâmide etária da carteira determina o reajuste, que explica por que idade é o previsor mais forte de utilização.

Na Axenya, a carteira de inativos é modelada como população própria, com perfil de risco e custo projetado, e não como exceção no cadastro. É o que permite responder, com o mesmo número para o RH e para o financeiro, quanto essa exposição vale hoje e como ela se comporta nos próximos anos.