Pool de risco: como o porte define metade do reajuste

Resumo executivo

• A linha que separa dois regimes de reajuste não é 100 vidas nem 500: é 30 beneficiários. Abaixo dela, a ANS obriga a operadora a jogar o contrato num agrupamento — o pool de risco obrigatório — e calcular um percentual único. Acima dela, o reajuste é de livre negociação — com uma exceção que quase ninguém conhece.
• Dentro do agrupamento não existe negociação, e não é figura de linguagem. A norma vigente determina que o percentual do agrupamento seja único, sendo vedado qualquer tipo de variação. Desconto é variação. Quem tem 28 vidas não perde a negociação por falta de argumento: perde porque a negociação não existe naquele regime.
• A exceção: a operadora pode agregar ao mesmo agrupamento contratos com trinta ou mais beneficiários, desde que a quantidade esteja expressa em cláusula contratual. Uma empresa de 60 vidas pode estar num regime sem negociação e não saber — a resposta está na cláusula, não no tamanho.
• Entre 30 e cerca de 500 vidas, quando não há agregação ao agrupamento, o mercado opera faixas próprias — tipicamente 30 a 99, 100 a 199 e 200 a 499 — combinando o comportamento de contratos de porte parecido com o resultado da própria carteira. Isso é prática contratual de operadora, não regra da ANS.
• Acima de aproximadamente 500 vidas some a diluição: o reajuste responde ao resultado da própria apólice. Mais alavanca de negociação, mais exposição a um único evento caro.

Resposta direta: pool de risco é o mecanismo que faz o reajuste do seu contrato depender do comportamento de outros contratos, não só do seu. Abaixo de 30 beneficiários o agrupamento é obrigatório por norma da ANS (RN 565/2022, art. 37), com percentual único e vedação de qualquer variação. De 30 vidas em diante o reajuste é de livre negociação, salvo se o contrato previr expressamente a agregação ao agrupamento. Acima de cerca de 500 vidas, o resultado é integralmente seu.

Os três regimes de reajuste por faixa de vidas

A pergunta que o RH costuma fazer na renovação é "quanto consigo derrubar". A pergunta anterior, e mais barata, é "o meu contrato admite derrubar alguma coisa". A resposta muda por completo conforme o número de beneficiários — e conforme o que a cláusula de reajuste diz.

Duas leituras saem dessa tabela. A primeira é que existe um degrau normativo em 30 beneficiários. A segunda, menos óbvia, é que o degrau pode ser deslocado por contrato — e é por isso que a segunda linha existe.

Menos de 30 vidas: o agrupamento obrigatório

O art. 37 da RN 565/2022 da ANS é direto: "é obrigatório às operadoras de planos privados de assistência à saúde formar um agrupamento com todos os seus contratos coletivos com menos de trinta beneficiários para o cálculo do percentual de reajuste que será aplicado a esse agrupamento". Menos de trinta é, na prática, até 29.

O objetivo declarado pela própria norma é distribuir risco. Num contrato de 12 vidas, um parto com internação neonatal ou uma cirurgia de grande porte distorce a conta inteira, e o contratante pagaria por um evento estatisticamente aleatório. O agrupamento dilui isso entre muitos contratos.

O regime tem calendário e vitrine próprios. Pelo art. 41, o percentual é aplicado no mês de aniversário do contrato, dentro do período que vai de maio ao mês de abril do ano subsequente. Pelo art. 42, a operadora deve divulgar o percentual do agrupamento até o primeiro dia útil do mês de maio de cada ano, e mantê-lo no seu endereço eletrônico. Na divulgação, ela identifica os contratos atingidos pelo código informado no aplicativo RPC e os respectivos produtos com número de registro na ANS.

E sobre negociar, o § 1º do art. 41 encerra a discussão: "o valor do percentual do reajuste calculado para o agrupamento de contratos deverá ser único, sendo vedado qualquer tipo de variação". Desconto é variação. Se um corretor promete desconto num contrato de 25 vidas agregado ao agrupamento, ou o contrato não está agregado, ou a promessa não se sustenta.

Há uma exceção interna, e ela é de forma, não de negociação: pelo art. 39, o agrupamento pode ser desmembrado em até três subagrupamentos por tipo de cobertura — sem internação, internação sem obstetrícia e internação com obstetrícia. Nesse caso, e só nesse, podem coexistir até três percentuais diferentes dentro do mesmo contrato coletivo, e a quantidade de subagrupamentos precisa estar expressa no contrato.

Vale desfazer um mal-entendido que circula em quase todo material do setor, inclusive em páginas institucionais: não é a ANS que calcula esse percentual. Ela obriga o agrupamento, obriga o percentual único, obriga a publicação e pode pedir a metodologia a qualquer tempo — mas o número é da operadora. A diferença é operacional: como o índice é publicado e vale igualmente para todo o grupo, ele é auditável pelo contratante, que consegue conferir se o percentual cobrado é o divulgado.

A exceção que derruba a regra do porte

Esta é a parte que muda a conversa para empresas de médio porte. O § 1º do art. 37 faculta às operadoras "agregar contratos coletivos com trinta ou mais beneficiários ao agrupamento de contratos descrito no caput, desde que estabeleça expressamente em cláusula contratual qual será a quantidade de beneficiários a ser considerada para a formação do agrupamento".

Traduzindo: uma operadora pode definir que o seu agrupamento vai até 49, até 99 ou outro número — e contratos dentro desse corte entram no regime de percentual único, sem negociação, mesmo tendo mais de 30 vidas. O § 2º acrescenta que qualquer alteração desse número só pode ocorrer mediante aditamento dos contratos coletivos.

Duas consequências práticas para quem administra o contrato:

• O porte sozinho não responde se você pode negociar. A cláusula responde. Uma empresa de 60 vidas que recebe sempre o mesmo percentual, sem discussão, provavelmente tem uma cláusula de agregação e nunca leu.
• Sair do agrupamento é aditamento, não pedido. Se o objetivo é passar a negociar com base no próprio resultado, o caminho é renegociar a cláusula na renovação — não contestar o percentual do ano.

Há ainda o caminho inverso, no parágrafo único do art. 36: o contrato pode perder a condição de agregado se, na apuração seguinte, deixar de ter a quantidade de beneficiários elegível. Crescer muda o regime, e a mudança não é automática no meio do ciclo — depende da data de apuração.

De 30 a 499 vidas: o pool que a operadora desenha

Fora do agrupamento, a ANS sai da definição do percentual: o reajuste dos contratos coletivos com 30 ou mais beneficiários é estipulado por livre negociação entre a pessoa jurídica contratante e a operadora. Livre negociação não significa livre arbítrio — a norma impõe conteúdo e prazo à explicação, como se vê adiante.

Só que o risco de um contrato de 60 vidas continua concentrado. A saída de mercado é criar faixas: contratos de porte parecido são lidos em conjunto, e o reajuste de cada um combina o comportamento dessa faixa com o resultado da própria apólice. As quebras mais comuns nas propostas são 30 a 99, 100 a 199 e 200 a 499 vidas, com variação de operadora para operadora.

"O pool, você vai ser reajustado metade pelo número de vidas das carteiras e metade pela sua sinistralidade. Empresas muito pequenas, o prêmio não é muito alto porque tem um número de vidas menor. Então qualquer sinistro que você tenha, qualquer evento, isso explode o seu sinistro."

Essa é uma observação de prática de negociação, não um parâmetro regulatório: a proporção entre faixa e resultado próprio varia por contrato e por operadora, e só vale o que estiver na cláusula de reajuste. O efeito é de duas pontas. A diluição protege a empresa pequena num ano ruim — o evento caro não vira reajuste integral. E cobra o preço inverso num ano bom: quem geriu bem a própria população divide o resultado com contratos que não geriram nada.

Daí a pergunta que muda a conversa nessa faixa: quanto do percentual proposto veio do meu contrato e quanto veio da faixa? Sem essa separação, todo argumento de performance própria bate numa parede.

A partir de 500 vidas: o resultado é todo seu

Acima de cerca de 500 vidas some a rede de proteção. Não há grupo para segurar metade do reajuste: a empresa toma o resultado da própria apólice, inteiro. É o regime com mais alavanca — todo dado de gestão vira argumento direto, porque não há terceiro diluindo — e também o mais exposto: uma internação prolongada ou um tratamento oncológico de alto custo aparece sem amortecedor na conta do ano.

É por isso que, nessa faixa, a renovação deixa de ser um evento de 90 dias e vira rotina. Quem chega à mesa com sinistralidade decomposta, tendência de 6, 12 e 24 meses e casos de alto custo já encerrados identificados discute risco prospectivo. Quem chega só com o percentual da carta discute preço.

O que você tem direito de exigir em cada regime

Há uma confusão frequente entre dois direitos diferentes.

O primeiro é o direito à explicação do número, e ele é normativo. Pela RN 509/2022, art. 14, a operadora deve disponibilizar à pessoa jurídica contratante de plano coletivo com formação de preço pré-estabelecido um extrato pormenorizado com os itens considerados no cálculo do reajuste, com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação. O art. 15 define o conteúdo mínimo desse extrato: o critério técnico adotado e a definição dos parâmetros e variáveis usados no cálculo; a demonstração da memória de cálculo e o período de observação; e o canal de atendimento para dúvidas.

Dois detalhes que costumam resolver discussão. Se, em observância ao contrato, o cálculo não ficar pronto com 30 dias de antecedência, a operadora deve apresentar o cálculo parcial com base nas informações disponíveis, e o definitivo até 10 dias antes da aplicação (§§ 4º e 5º do art. 14). E, pelo art. 17, essa obrigação de transparência vale também para os contratos agrupados — quem está no agrupamento não negocia o percentual, mas continua tendo direito ao extrato.

O segundo direito é o acesso ao relatório analítico de utilização — sinistralidade mês a mês, composição por tipo de evento, uso de pronto-socorro, perfil etário, movimentação de vidas. Esse não é padronizado por norma: é contratual, e é aí que o porte pesa. Na prática de mercado, contratos abaixo de 199 vidas (em algumas operadoras, 99) recebem pouco ou nenhum dado individualizado da própria carteira.

Se o relatório analítico importa para a sua gestão, negocie a frequência de entrega dele na assinatura do contrato, não na véspera da renovação. E, em nenhum dos casos, o dado vem nominal: informação clínica identificada de beneficiário é dado pessoal sensível pelo art. 11 da LGPD e não é entregue ao RH.

Como confirmar em que regime o seu contrato está

1. Conte os beneficiários, não os empregados. Titulares e dependentes contam. Uma empresa de 22 empregados com 11 dependentes tem 33 beneficiários.
2. Saiba quando a contagem é feita. Pelo art. 40 da RN 565/2022, a quantidade de beneficiários é apurada anualmente no mês de aniversário do contrato; para contratos novos, na data da assinatura. Crescer em julho não muda o regime de um contrato que faz aniversário em março.
3. Procure a cláusula de agregação. Se o contrato fixa uma quantidade de beneficiários para formação do agrupamento, esse número — e não as 30 vidas da regra geral — é o que define o seu regime.
4. Confira o índice do agrupamento no site da operadora. Se o seu contrato aparece na lista de códigos publicada, o percentual cobrado tem de ser exatamente aquele.
5. Peça o extrato pormenorizado com 30 dias de antecedência. É o documento que revela se o percentual veio de faixa, de resultado próprio ou de uma combinação dos dois.
6. Compare com o mercado antes de responder. A ANS reúne no Espaço do Contratante o Painel de Reajuste dos Planos Coletivos e a lista de reajustes aplicados por operadora aos contratos do agrupamento — benchmark público e gratuito. Para a parcela de inflação médica, a referência setorial é o VCMH, índice de variação de custos médico-hospitalares do IESS.

A RN 309 ainda vale?

Não. A RN 309/2012 era a norma do agrupamento de contratos e foi revogada pelo art. 52, inciso IV, da RN 565/2022, que entrou em vigor em 1º de fevereiro de 2023. O conteúdo sobreviveu quase inteiro — agrupamento obrigatório abaixo de 30 beneficiários, percentual único, publicação anual —, mas os artigos mudaram de número.

Vale saber disso por um motivo prático: boa parte do material do setor, e até páginas institucionais de orientação, ainda cita a RN 309 e os artigos antigos. Muitas operadoras mantêm no site a página batizada de "RN 309" para publicar o índice do agrupamento — o que é útil na hora de procurar, e irrelevante como fundamento. Numa discussão com a operadora, citar norma revogada custa a credibilidade da mesa inteira. A tabela de conversão é curta:

• Agrupamento obrigatório abaixo de 30 beneficiários: antes RN 309/2012, art. 3º — agora RN 565/2022, art. 37.
• Percentual único, vedada qualquer variação: antes art. 7º, § 1º — agora RN 565/2022, art. 41, § 1º.
• Divulgação no site da operadora: antes art. 8º — agora RN 565/2022, art. 42.

Para se aprofundar

• Reajuste por porte de empresa: PME paga mais que corporate? — os percentuais efetivamente praticados em cada porte.
• Reajuste do plano de saúde empresarial: como é calculado — os componentes do cálculo.
• Por que o teto da ANS não vale para a sua empresa — a diferença entre plano individual e coletivo.