• Empresas sem monitoramento ativo de sinistralidade pagam, em média, de 15% a 30% a mais no reajuste anual, segundo dados do IESS e práticas reportadas pela ANS.
• A sinistralidade média do mercado em 2025 foi de 81,6% (IESS TD 120), e o ponto de equilíbrio do setor fica em torno de 89%. Contratos acima desse limite operam no prejuízo para a operadora, o que acelera reajustes.
• 34,5% das operadoras registraram prejuízo no 4T25 (ANS), pressionando toda a cadeia de preços e tornando a gestão ativa de benefícios uma necessidade financeira, não um diferencial.
• Análise de 31 empresas e 45 contratos sob gestão Axenya (jan/2022 a fev/2026) mostra gap de 2 a 6 pontos percentuais abaixo da média de mercado em todos os quatro anos avaliados.
• Corrigir os 7 erros listados neste artigo pode reduzir o custo total do pacote de benefícios entre 10% e 30%, dependendo do porte da empresa e do estágio atual de maturidade da gestão.

Por que o custo de benefícios cresce mais rápido que a receita

O pacote de benefícios representa, em média, 25% a 35% do custo total de pessoal em empresas brasileiras de médio e grande porte, segundo dados da Mercer Marsh Benefícios 2025. Desse total, o plano de saúde responde por cerca de 60% a 70% do gasto. O problema é que esse custo cresce a um ritmo muito superior à inflação geral: o VCMH (Variação de Custos Médico-Hospitalares) ficou em aproximadamente 12% em 2025 (IESS NAB 115), contra IPCA de 5% no mesmo período.

Esse diferencial não é inevitável. Parte significativa do crescimento de custo decorre de erros de gestão que podem ser corrigidos. A redução de sinistralidade sem cortar benefícios é possível quando a empresa passa de uma postura reativa para uma gestão baseada em dados. Os sete erros a seguir são os mais comuns e os mais caros.

O cenário de mercado agrava o problema: com 34,5% das operadoras em prejuízo no 4T25 (ANS), a pressão por reajustes acima do VCMH é real. Empresas que não gerenciam ativamente seus contratos tendem a absorver reajustes maiores, pois não têm dados para contestar as propostas das operadoras. O IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) documenta que o custo médio por beneficiário cresceu consistentemente acima da inflação nos últimos cinco anos, tornando a gestão ativa não apenas desejável, mas necessária para a sustentabilidade do pacote de benefícios.

Erro 1: Gerir sem dados de utilização

O erro mais frequente e mais caro é tomar decisões sobre benefícios sem acesso a dados de utilização. Muitas empresas sabem quanto pagam de prêmio, mas não sabem quais grupos de beneficiários concentram o maior custo, quais especialidades são mais utilizadas, nem qual é a sinistralidade real do contrato mês a mês.

Sem esse diagnóstico, é impossível agir preventivamente. A empresa descobre o problema apenas quando recebe a proposta de reajuste, momento em que a margem de negociação já é mínima. Empresas que monitoram sinistralidade mensalmente conseguem intervir antes que o índice ultrapasse o ponto de equilíbrio de 89%, que é o limiar a partir do qual a operadora opera no prejuízo e o reajuste se torna inevitável.

O relatório RAND Corporation sobre programas corporativos de saúde mostra que empresas com acesso a dados de utilização em tempo real conseguem reduzir o custo por beneficiário em até 20% ao longo de 24 meses, simplesmente por identificar e intervir nos grupos de maior risco antes que os custos se materializem em sinistralidade.

Como corrigir

Solicite à operadora ou à corretora um relatório mensal de sinistralidade com abertura por grupo de beneficiários, faixa etária e especialidade. Se o fornecedor atual não disponibiliza esses dados, isso é um sinal de alerta sobre a qualidade da gestão contratada. Veja os 11 sinais de que sua corretora de saúde é reativa para avaliar o nível de serviço atual.

Erro 2: Oferecer plano único para toda a empresa

Oferecer o mesmo plano para todos os colaboradores, independentemente de cargo, faixa etária ou perfil de uso, é uma das formas mais rápidas de inflar o custo sem agregar valor percebido. Um analista de 25 anos tem necessidades de saúde completamente diferentes de um diretor de 55 anos com histórico de doenças crônicas.

A Pesquisa Mercer Marsh Benefícios 2025 mostra que empresas com portfólio segmentado de planos reduzem o custo per capita em até 18% sem reduzir a satisfação dos colaboradores. A segmentação permite que cada grupo acesse o nível de cobertura adequado ao seu perfil, evitando tanto a subutilização (pagar por cobertura que ninguém usa) quanto a sobreutilização (cobertura insuficiente que gera afastamentos prolongados).

Outro aspecto frequentemente ignorado é a coparticipação. Planos sem coparticipação tendem a ter frequência de uso 30% a 40% maior que planos com coparticipação moderada, segundo dados da ANS. Isso não significa que coparticipação alta é sempre melhor: o nível ideal depende do perfil da carteira e do objetivo da empresa. O ponto é que a estrutura do plano influencia diretamente o comportamento de uso e, consequentemente, a sinistralidade.

Como corrigir

Mapeie o perfil demográfico e de saúde da sua força de trabalho. Com esses dados, é possível estruturar dois ou três níveis de plano que atendam diferentes perfis sem aumentar o custo total. A diferença entre corretora e plataforma de gestão está exatamente nessa capacidade de análise e estruturação.

Erro 3: Aceitar reajuste sem negociação baseada em sinistralidade

Aceitar a proposta de reajuste da operadora sem questionar é um erro que se repete anualmente em grande parte das empresas brasileiras. A operadora apresenta um percentual baseado no VCMH do setor, mas o contrato da sua empresa pode ter uma sinistralidade muito diferente da média.

Se a sinistralidade do seu contrato está abaixo da média de mercado, você tem poder de negociação. De acordo com análise de 31 empresas e 45 contratos sob gestão Axenya (jan/2022 a fev/2026), o gap médio em relação ao mercado foi de 2 a 6 pontos percentuais abaixo em todos os quatro anos avaliados: -2,6pp em 2022, -6,3pp em 2023, -4,7pp em 2024 e -2,2pp em 2025. Esse desempenho é argumento concreto para negociar reajustes menores.

O mecanismo é simples: a operadora calcula o reajuste com base no risco esperado da carteira. Se a sinistralidade histórica do seu contrato é consistentemente abaixo da média, o risco esperado é menor, e o reajuste deveria refletir isso. Sem dados, a empresa aceita o reajuste médio do mercado mesmo tendo desempenho acima da média.

Como corrigir

Antes de qualquer negociação de reajuste, levante o histórico de sinistralidade dos últimos 24 meses. Compare com a média do setor (81,6% em 2025, IESS TD 120). Se o seu contrato está abaixo, apresente os dados e negocie um reajuste proporcional ao risco real. Veja como negociar o reajuste do plano de saúde empresarial em 2026 com base em dados.

Erro 4: Não comparar com benchmarks de mercado

Muitas empresas avaliam o desempenho do plano de saúde apenas em termos absolutos: "a sinistralidade subiu ou caiu em relação ao ano passado?" Essa análise é insuficiente porque ignora o contexto de mercado. Uma sinistralidade de 80% pode ser excelente em um setor com média de 85%, ou preocupante em um setor com média de 72%.

O benchmark correto considera porte da empresa, setor de atuação e operadora contratada. Os dados de 2024 mostram variações significativas por operadora: SulAmérica registrou sinistralidade média de 71,3% nas carteiras sob gestão Axenya, contra 82,5% do mercado (-11,2pp); GNDI ficou em 63,1% contra 68,0% (-4,9pp); Bradesco em 79,4% contra 82,8% (-3,4pp). Sem esse benchmark, é impossível saber se o resultado é bom ou ruim.

O relatório Deloitte Global Human Capital Trends 2025 aponta que apenas 23% das empresas brasileiras fazem benchmarking sistemático de benefícios. As demais tomam decisões com base em percepção ou em comparações informais, o que frequentemente resulta em custo acima do necessário ou em pacotes desalinhados com o mercado.

Erro 5: Ignorar saúde mental como driver de custo

Saúde mental é frequentemente tratada como pauta de bem-estar, não como variável financeira. Esse enquadramento é um erro caro. Transtornos mentais são a principal causa de afastamentos de longa duração no Brasil (INSS, 2024) e geram custos indiretos que raramente aparecem no relatório de sinistralidade: presenteísmo, erros operacionais, turnover e perda de produtividade.

Dados de rastreamento PHQ-9 em 1.076 beneficiários de 38 empresas mostram que 12,2% apresentam depressão moderada ou acima e que 51,6% dos colaboradores com ansiedade diagnosticada não estavam em tratamento. Isso significa que o custo já existe, mas está invisível nos relatórios de saúde. A OMS estima que cada dólar investido em saúde mental retorna US$ 4 em produtividade, e o estudo da Deloitte UK eleva esse retorno para £5,30:1 quando considerados ganhos de longo prazo.

Além do custo direto, há o impacto no FAP/RAT: afastamentos por CID F (transtornos mentais) aumentam o Fator Acidentário de Prevenção, elevando a contribuição previdenciária da empresa. Uma empresa com 500 colaboradores e FAP de 1,5 paga 50% a mais de RAT do que uma empresa com FAP de 1,0, o que pode representar dezenas de milhares de reais por ano.

Como corrigir

Inclua rastreamento de saúde mental (PHQ-9, GAD-7) no check-up anual e monitore a taxa de adesão a programas de apoio psicológico. Artigos como o custo do burnout para a empresa e o guia de NR-1 e saúde mental detalham como estruturar essa abordagem dentro do contexto regulatório atual.

Erro 6: Concentrar toda a carteira em uma única operadora

Concentrar 100% da carteira em uma única operadora reduz o poder de negociação e elimina a possibilidade de comparação de desempenho. Quando o contrato vence, a empresa não tem alternativa de curto prazo e aceita as condições impostas.

A análise de contratos sob gestão Axenya mostra que empresas com estratégia multi-operadora têm win rate de 69% na redução de sinistralidade, contra 33% das empresas mono-operadora. A diversificação não significa necessariamente contratar duas operadoras ao mesmo tempo: pode ser uma estratégia de migração planejada, com benchmarking contínuo entre fornecedores.

Para grandes empresas (1.500+ vidas), o win rate de redução de sinistralidade sobe para 75%, o que indica que o porte da empresa amplifica o impacto da gestão ativa. Empresas maiores têm mais dados, mais poder de negociação e mais capacidade de implementar programas de gestão de crônicos que movem a sinistralidade de forma sustentável.

Como corrigir

Mantenha pelo menos uma cotação alternativa atualizada a cada 12 meses, mesmo que não haja intenção imediata de migração. Esse dado fortalece a negociação com a operadora atual e permite uma decisão informada quando o contrato vencer. A análise de ROI de benefícios corporativos mostra como estruturar essa avaliação de forma objetiva.

Erro 7: Não identificar e gerir beneficiários crônicos

Em qualquer carteira de plano de saúde, uma minoria de beneficiários concentra a maioria dos custos. Estudos da RAND Corporation mostram que os 5% de beneficiários com maior utilização respondem por cerca de 50% dos custos totais. No Brasil, esse padrão se repete: doenças crônicas como diabetes, hipertensão e doenças cardiovasculares são responsáveis pela maior parte das internações e procedimentos de alto custo.

Empresas que não identificam e acompanham ativamente esses beneficiários perdem a oportunidade de intervir preventivamente. Um diabético sem controle adequado custa, em média, 3 a 5 vezes mais que um diabético com acompanhamento regular. A gestão de crônicos é o principal mecanismo de redução de sinistralidade de longo prazo.

Os resultados de turnaround documentados ilustram o potencial: 4 empresas com sinistralidade acima de 100% conseguiram reduções expressivas com gestão ativa de crônicos e intervenção preventiva: logística (103% para 25%), tecnologia (100% para 46%), papel (122% para 75%) e TI (109% para 65%). Em todos os casos, a identificação e o acompanhamento de beneficiários crônicos foi o principal mecanismo de redução.

Como corrigir

Solicite à operadora ou à plataforma de gestão um mapeamento de beneficiários crônicos por CID. Com essa lista, é possível estruturar programas de acompanhamento direcionado, com metas de adesão e monitoramento de resultados clínicos. Esse é o tipo de intervenção que explica os turnarounds documentados acima.

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Benchmark de sinistralidade por porte e operadora

A tabela abaixo consolida os principais benchmarks de sinistralidade para 2024-2025, com base em dados do IESS, ANS e análise de carteiras sob gestão:

O ponto de equilíbrio do setor, segundo o IESS, fica em torno de 89%. Acima desse nível, a operadora opera no prejuízo e o reajuste no próximo ciclo tende a ser mais agressivo. Abaixo de 75%, a empresa tem poder de negociação significativo e deve usar esse dado ativamente nas renovações contratuais.

Como começar a corrigir agora

Os sete erros descritos neste artigo não precisam ser corrigidos simultaneamente. A abordagem mais eficaz é priorizar pelo impacto financeiro: comece pelos dados (Erro 1), depois pela negociação de reajuste (Erro 3) e pelo benchmark (Erro 4). Esses três movimentos, feitos em sequência, já produzem resultados mensuráveis no próximo ciclo de renovação.

Empresas que adotam gestão baseada em dados de sinistralidade conseguem, em média, manter o custo do plano de saúde 2 a 6 pontos percentuais abaixo da média de mercado, o que representa uma economia relevante em uma carteira de R$ 723 milhões sob gestão. O caminho começa com diagnóstico: saber onde está o custo antes de decidir como reduzi-lo.

A sequência recomendada para os próximos 90 dias: (1) solicitar relatório de sinistralidade mensal com abertura por grupo; (2) comparar com benchmark de mercado e por operadora; (3) identificar os 5% de beneficiários com maior custo; (4) estruturar programa de acompanhamento de crônicos; (5) usar os dados na próxima negociação de reajuste. Cada etapa gera dados que alimentam a seguinte.

Para aprofundar a análise, veja também como reduzir sinistralidade sem cortar benefícios em 90 dias e quais são os sinais de que sua corretora atual não está entregando gestão real.